Kilpirauhasen poisto
Kilpirauhanen on kirurginen poisto koko kilpirauhanen . Sitä käytetään kilpirauhassyövän tai hyvänlaatuisen struuman (struuma) hoitoon . Jos toimenpide suoritetaan vain toisella puolella, sitä kutsutaan hemithyroidectomy . Kanssa struuma resektio (poistamalla hyvänlaatuinen laajentumisen kilpirauhanen ), kilpirauhanen vain osittain poistettu, jotta saadaan toimiva loput.
käyttöaihe
Tärkein indikaatio on pahanlaatuinen struuma . Kilpirauhasen poisto on tehtävä mahdollisimman pian kilpirauhassyövän diagnoosin jälkeen. Jos kilpirauhanen on myös yliaktiivinen ( kilpirauhasen liikatoiminta ), sitä on ensin hoidettava lääkkeillä, kunnes kilpirauhashormonien pitoisuus veressä on normalisoitunut , muutoin leikkauksen aikana voi esiintyä tyreotoksinen kriisi .
Kilpirauhasen käytetään myös hyvänlaatuisten diffuusi tai nodulaarinen goiter kun patologisesti muuttaa kilpirauhaskudokseen olisi jäljellä kanssa osittaisen poiston kilpirauhanen. Usein toinen puoli poistetaan kirurgisesti, toinen resektoidaan subtotaalisesti ( Dunhill-operaatio ).
Lisätietoja hyvänlaatuisen struuman indikaatioista, katso struuman resektio .
Alustavat kokeet
Leikkauksen indikaatioon johtaneet tutkimukset on kuvattu pääartikkeleissa Kilpirauhasen ja kilpirauhassyövän tutkiminen .
Leikkausta edeltävät tutkimukset sisältävät kliinisen fyysisen tutkimuksen , erityisesti kardiovaskulaariset tutkimukset ja yleensä keuhkojen röntgentutkimuksen . Verenkuva , elektrolyyttejä , veren hyytymisen , munuaisten toiminta ja CRP (sulkea pois tulehdus ) määritetään myös.
Erityiset tutkimukset ennen struuman resektiota sisältävät kilpirauhashormonien toistuvan määrityksen ja korva-, nenä- ja kurkkutautien tutkimuksen äänen johteiden liikkuvuuden arvioimiseksi .
Toimintaperiaate
Kilpirauhasen etuosan paljastamisen jälkeen henkitorven etuseinällä oleva kannaksen läpäisee , kiinnitetään, katkaistaan ja varustettu hemostaattisella lävistyksellä. Kaksi kilpirauhasen lohkoa irrotetaan sitten suurelta osin ympäristöstä ja siihen liittyvistä verisuonista ( arteria superior thyroidea , arteria thyroidea inferior ja siihen liittyvät laskimot ; katso lisätietoja kilpirauhasesta ). Suojaa äänihuulihermo ( toistuva kurkunpään hermo ) huolellisesti - neuromonitorointia käytetään yleensä tämän tarkkaan tunnistamiseen - ja lisäkilpirauhasiin , henkitorveen lähestytään, kilpirauhasen ja henkitorven välinen sidekudoskerros leikataan ja läppä poistetaan.
Kivun poistaminen
Anestesia on nyt standardi kilpirauhanen. Kunnes 1970-luvun alussa, operaatio suoritettiin myös alle paikallispuudutuksessa , koska ilma emboliaan oli pelättiin jos suuri laskimoon oli vahingossa avattu. Valvova potilas voisi torjua tätä painamalla sitä aktiivisesti. Nykyaikaisella PEEP- positiivisella paineilmapuhdistuksella (positiivinen uloshengityspaine) ei enää ole vaaraa .
varastointi
Potilas asetetaan siten, että ylävartalo on suoristettu noin 30 °. Pää lepää taaksepäin kulhossa niin, että niska on liikaa ja kilpirauhanen on helposti saavutettavissa.
Pääsy
Standardi on Kocher kaulus leikkaus, joka on 5-7 cm pitkä, kaareva poikkileikkaus noin kaksi syötön sormea edellä jugulum . Viilto merkitään hereillä olevaan potilaaseen ennen leikkausta ja, jos mahdollista, se asetetaan ihopoimuun kosmeettisista syistä. Iho ja ihonalaiset rasvakudokset katkaistaan ja lihakset työntävät niitä ylös ja alas. Suorat niskalihakset on jaettu keskiviivaan ja työnnetty molemmilta puolilta pois kilpirauhasesta, joka on nyt vapaasti käytettävissä. Hyvin suurten kilpirauhasen kohdalla lyhyiden, suorien niskalihasten poikkileikkaus on joskus tarpeen. Äärimmäisissä poikkeustapauksissa tapauksissa , kilpirauhanen, joka on voimakkaasti laajennettu retrosternally voidaan laukaista avulla osittain mediaani sternotomia (pitkittäinen jako yläosan rintalastan).
Intervention laajentaminen
Jos imusolmukemetastaaseja tunnetaan ennen leikkausta ( struuma malignan tapauksessa ) tai jos niitä löydetään leikkauksen aikana, suoritetaan radikaali kilpirauhasen poisto kaulan leikkauksella alueelliseen imusolmukkeiden poistamiseen . Tätä tarkoitusta varten Kocherin kaulusleikkaus laajenee "oven siipileikkaukseksi", jossa keskilinjaan tehdään suora pitkittäisleikkaus, joka päättyy aivan leuan alapuolelle ja laajenee poikittain molemmille puolille.
Haavan sulkeminen
Ennen haavan sulkeutumista lisätään Redonin viemärit veren tai haavan eritteiden tyhjentämiseksi . Haava suljetaan kolmessa kerroksessa : lihakset ja ihonalaiset kudokset suljetaan imukykyisillä ompeleilla, iho monofilamenttilangoilla. Iho suljetaan usein kosmeettisesti suotuisalla ihonsisäisellä ompelutekniikalla. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää myös sopeutuslaastareita tai kudosliimoja.
Riskit
Epäspesifiset kirurgiset riskit
Verenvuoto leikkauksen aikana (leikkauksen aikana) tai sen jälkeen (leikkauksen jälkeen) voi olla uhkaavaa kilpirauhasen hyvän verenkierron vuoksi; ennakoitavissa olevissa vaikeuksissa (toistuva struuma) verivarannot toimitetaan etukäteen .
Hyvän verenkierron vuoksi haavainfektiota ja haavan laajenemista esiintyy hyvin harvoin, ne on helppo tunnistaa ja hoitaa, mutta yleensä jättävät jälkeensä erittäin huonot kosmeettiset tulokset. Postoperatiiviset tromboosit ja keuhkoemboliat ovat myös harvinaisia potilaan nopean mobilisoinnin vuoksi.
Erityiset operatiiviset riskit
Täydellinen katkaisemiseksi äänihuulten hermoja ( toistuvat kurkunpään hermo ) johtaa pysyvään halvaantumista laulu lihaksia ( toistuva vamma ) pysyviä käheyttä. Hermon murskaamisen tai liikaa venyttämisen aiheuttamat vahingot jne. Ä. johtaa myös tilapäiseen toimintahäiriöön, mutta on enimmäkseen palautuva , joten se paranee ilman erityistä hoitoa. Toistuva halvaus molemmin puolin voi - johtuen glottin sulkeutumisesta äänilihasten jännityksen puutteen vuoksi - johtaa henkitorven täydelliseen tukkeutumiseen akuutin tukehtumisvaaran vuoksi. Tämä saattaa edellyttää pysyvän tracheostooman luomista . Toistuvan kurkunpään hermon tarkka esitys on siis pakollinen tänään ohjeen mukaan . Neuromonitorointia käytetään yleensä toistuvien rikkomusten välttämiseksi . Ylemmän kurkunhermon vammat ovat hyvin harvinaisia, koska niitä on helpompi välttää leikkauksen kannalta .
Lisäkilpirauhasen (epiteelisolut, lisäkilpirauhanen) tahaton poistaminen tai vahingoittuminen , joka on monissa tapauksissa hyvin vaikea tunnistaa, johtaa kalsiumin metabolian suistumiseen ( hypokalsemia ) tetanian seurauksena , mikä kuitenkin johtuu yleensä kalsiumin saannista yhdistelmänä voidaan korjata hyvin kanssa D-vitamiinia , ja ei ole pysyvä ( katso myös hypoparatyreoosi ). Verenkierrosta poistetut tai katkaistut epiteelisolut siirretään uudelleen ( autologinen siirto ) ompelemalla ne lihakseen (esim. Sternocleidomastoid-lihas ). Jos säteilytarve on ennakoitavissa, esimerkiksi anaplastisen kilpirauhaskarsinooman tapauksessa, on mahdollista myös epiteelisolujen ennaltaehkäisevä poisto ja uudelleenistutus säteilyalueelta (esim. Kyynärvarren lihaksesta).
Kilpirauhassyövän vakavien komplikaatioiden riski riippuu ensisijaisesti kasvaimen sijainnista ja laajuudesta, joten sitä ei voida kuvata luotettavilla luvuilla.
Leikkauksen jälkeinen valvonta ja seuranta
Yksityiskohdat kasvaimen seurannasta löytyvät kilpirauhassyövän pääartikkelista
Äänijohtimien liikkuvuus osoitetaan joko laryngoskoopilla suoraan anestesian vapautuessa tai tarkistamalla äänitys (tätä tarkoitusta varten potilasta yksinkertaisesti pyydetään puhumaan) toistuvan halvauksen havaitsemiseksi välittömästi. Jos on olemassa merkkejä toistuvasta halvauksesta, hengitystä on seurattava tehohoitolääkkeillä.
Seerumin kalsiumpitoisuus määritetään ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä; jos se on merkittävästi alhaisempi, epiteelisolujen vauriot on oletettava ja kalsiumia on lisättävä tarvittaessa.
Epävarmoissa tapauksissa verenvuoto ( hematoma ) voidaan erottaa yksinkertaisesta postoperatiivisesta turvotuksesta sonografian avulla .
Jos komplikaatioita ei ole, potilas voi nousta leikkauspäivän illalla ja juoda nesteitä. Voit syödä normaalisti ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen, eikä liikkumista ole rajoitettu. Yleensä tarvitaan vain pieniä määriä kipulääkkeitä. Ainoastaan niissä tapauksissa, joissa kaulan lihakset oli viiltävä poikittain struuman koon vuoksi, pään äärimmäisiä kääntymisliikkeitä ei suositella ensimmäisten 10-15 päivän aikana.
Kilpirauhasen poisto, mukaan lukien kaulan dissektio , liikkuvuuden häiriöt ja kivun taso riippuvat imusolmukkeiden poistoasteesta ja siihen liittyvästä osittain lihasten, sidekudoksen ja verisuonten poistamisesta. Siksi se voi vaatia pidemmän niskalihasten tuen, esimerkiksi Schanz-solmion avulla .
Viemärit poistetaan 2. päivänä ja sairaalasta poistetaan aikaisintaan 3. päivänä, yleensä 4. tai 5. päivänä leikkauksen jälkeen. Ihon ommel poistetaan noin viikon kuluttua. Jäljellä oleva arpi on edelleen havaittavissa ensimmäisten kahdeksan - kahdentoista viikon ajan ja kehittää vasta sitten sen lopullisen leveyden ja värin. Ihannetapauksessa lopputulosta olisi vaikea nähdä hienoa viivaa ihokerroksessa, mutta arpien laajuus vaihtelee potilaasta toiseen. "Ovilehden leikkauksen" kautta tapahtuvan kaulan leikkaamisen jälkeen arpia on tietysti paljon laajempi.
Seurantahoito koostuu kilpirauhashormonien ja TSH: n säännöllisestä seurannasta . Lukuun ottamatta täysin poistettu pieni papillaarinen karsinooma in situ kilpirauhasen, radiojodikuvauksella hoito (RJT) suoritetaan sitten säännöllisesti . Tässä yhteydessä tehdään uusi skintigrafia, joka antaa tietoa kilpirauhasen poiston täydellisyydestä ja osoittaa myös aiemmin tuntemattomia imusolmukkeita tai etäisiä etäpesäkkeitä. RJT torjuu luotettavasti pieniä jäljellä olevia kasvainjäämiä, imusolmukemetastaaseja ja myös jodia varastoivia etäisiä metastaaseja. Tämä ei koske ei-jodavidisia (ei jodia varastoivia) kasvaimia, esimerkiksi anaplastisia tai medullaarisia karsinoomia . RJT: n menestys on dokumentoitu kolme kuukautta myöhemmin uudella skintigrafialla.
Sonografiset kontrollit suoritetaan aluksi tarkasti (3 kuukauden välein), uudet skintigrafiat aluksi vuosittain.
Poistetun kilpirauhasen toiminnan menetys kompensoidaan hormonikorvaushoidolla (hormonikorvaus), jossa L-tiroksiini (vapaa T4) annetaan tablettimuodossa . Sopiva annos määritetään määrittämällä TSH- arvo, jonka pitäisi olla välillä 0,05 - 0,1 mU / l kilpirauhaskarsinoomille. Hyvänlaatuisten sairauksien jälkeen TSH-tavoitearvo on 0,4 - 0,9 mU / l, ja aloitusannos on 1 µg L-tyroksiinia painokiloa kohti.
tarina
Vuonna 1791 ranskalainen kirurgi Pierre-Joseph Desault suoritti ensimmäisen kuvatun kilpirauhasen resektion.
Kilpirauhasen toteutettiin - tuolloin nimellä strumectomy, joka ei ole enää yhteistä tänään - 1876 Sveitsin kirurgi ja nobelisti (1909) Emil Theodor Kocher on tehty yhteensä poistoleikkaus on struuma (siinä mielessä nykypäivän terminologia enemmän kuin kilpirauhanen) ja vuonna 1878 otsikolla " Retro-ruokatorven struuman sukupuutto ”. Seuraavien 10 vuoden aikana hän vaikutti merkittävästi kirurgisen tekniikan parantamiseen ja pystyi vähentämään kuolleisuutta huomattavasti kokonaisuudessaan. Vuonna 1883 Kocher julkaisi, että täydellinen sukupuutto voi johtaa kretinismin kaltaiseen tilaan . Tämä voidaan estää jättämällä osa kilpirauhaskudosta potilaan kehoon. Kocher-kaulusleikkaus ja Kocher-pidikkeet , joita käytetään edelleen tänään, on nimetty Emil Theodor Kocherin mukaan .
Vuonna 1884 von Rehn suoritti ensimmäisen kilpirauhasen resektion kilpirauhasen liikatoiminnasta Saksassa.
kirjallisuus
- S2k- ohjeet pahanlaatuisten kilpirauhasen sairauksien operatiiviselle hoidolle Saksan yleis- ja viskeraalisen kirurgian yhdistyksessä e. V. (DGAV). Julkaisussa: AWMF online (vuodesta 2012)
- H.-D. Röher: Kilpirauhasen leikkaus. Julkaisussa: HD Röher (Toim.): Leikkauspää ja -kaula . (= Kirurgisen operaation teoria. Osa 1). 2. painos. Urban & Schwarzenberg Publishing House, München / Wien / Baltimore 1990, ISBN 3-541-14412-2 .
- V. Bay, P. Matthaes: Kilpirauhanen. Julkaisussa: F.Baumgartl, K.Kremer, HW Schreiber (toim.): Erikoiskirurgia käytäntöä varten. Osa 1, osa 1. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1973, ISBN 3-13-445301-0 , s. 482 ja sitä seuraavat.
- Frank Bauer: Kilpirauhasen alemman valtimon ligatuurin vaikutus hyvänlaatuisen struuman leikkauksen komplikaatioihin. Kirurgisen laadunvarmistuksen arviointi Itä-Saksassa 1998, s. 36 ( Uni-halle.de )
Yksittäiset todisteet
- W J. Witte: Radikaalisuusperiaatteet erilaistuneiden kilpirauhaskarsinoomien leikkauksessa ottaen huomioon ennusteet koskevat parametrit. Väitöskirja. uni-duesseldorf.de
- ↑ U. Scharlau, H. Steffen, K. Hermann: Hyvänlaatuinen nodulaarinen struuma - nykyiset hoitostrategiat kirurgisesta näkökulmasta. Julkaisussa: Ärzteblatt MVP , 07/2008; aerzteblatt-mvp.de (PDF) 7. syyskuuta 2008 alkaen
- ↑ J. DuBose et ai. a.: Rehelliset ja herkät kirurgit: kilpirauhasleikkauksen historia. Julkaisussa: Curr Surg. , 61 (2), maalis-huhtikuu 2004, s. 241. PMID 15051267
- B a b Emil Theodor Kocher. Julkaisussa: Encyclopædia Britannica . Haettu 9. helmikuuta 2008 .
- B a b I.W. Müller u. a.: Lääketieteen aikakauslehti . Chronik-Verlag, 1993, ISBN 3-611-00273-9 , s.314 .
- ↑ J. Glamsch: intraoperatiivinen neuromonitoring toistuvista kurkunpään hermo avulla on Neurosign® 100 toimintojen aikana kilpirauhanen. Väitöskirja. Würzburg, elokuu 2002, s. 1. Lähettäjä: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Kilpirauhasen sairaudet. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990 ( uni-wuerzburg.de )
