Struman resektio

Kilpirauhasen anatomia

Goiter resektio (kutsutaan myös struuman osa resektio ja "goiter toiminta" ) on toiminta hoitamaan laajentunut kilpirauhanen , jossa kilpirauhanen on poistettu lukuun ottamatta pientä osaa siitä. Tänään yleisimmin käytetyn kirurgisen tekniikan ensimmäisen kuvauksen mukaan siihen viitataan myös kokonaisuudessaan "Enderlen-Hotzin mukaan kahdenvälisenä välisuihun resektiona". Toisinaan käytössä, mutta tosiasiallisesti virheellinen, on termi strumektomia , koska ektomia on kokonaisen elimen poisto. Koko kilpirauhasen täydellistä poistamista kutsutaan kilpirauhasen poistoksi (synonyymi: kilpirauhasen täydellinen ekstirptio ), puolen kilpirauhasen täydellistä poistamista kutsutaan hemithyroidectomy .

käyttöaihe

Indikaatio leikkaukselle: voimakas nodulaarinen struuma kaventamalla henkitorvi ja tuloksena oleva stridor .

Struuman resektiota käytetään diffuusissa ja nodulaarisessa struumaassa sekä Gravesin taudissa .

Periaatteessa diffuusi struuma voidaan aluksi hoitaa konservatiivisesti. Tässä jodidi , L-tyroksiini tai mikä tahansa yhdistelmä, jossa näiden kahden aineen käyttöä, aivolisäkkeen TSH- tuotantoa ( hypofysiikkaa ) kuristetaan. Osoitus leikkaukseen tehdään jos huolimatta konservatiivinen hoito, kasvua koko struuma tapahtuu, mikä johtaa subjektiivisia vaivoja, kuten karheutta nielemishäiriöitä tai jopa kapenee ( ahtauma ) ja henkitorven kanssa este hengitys ( vinkuminen ). Kokkojen esiintyminen tunnetussa diffuusi struuma johtaa myös leikkauksen indikaatioon. Hyperfunktion ( kilpirauhasen liikatoiminnan ) kehittyminen alun perin normaalilla hormonituotannolla ( eutireoosi ) on myös osoitus leikkauksesta.

Lisätietoja konservatiivisesta hoidosta löytyy pääartikkelin struuma .

In nodulaarinen struuma , koko, lukumäärä ja sijainti kyhmyjen määrittämiseksi, onko struuman resektio on riittävä vai onko kilpirauhanen on osoitettu. Tämä tapahtuu, kun nodulaariset muutokset ovat niin laajoja, että terveellistä kilpirauhaskudosta ei voida jättää jäännökseksi.

Monissa tapauksissa suoritetaan täydellinen resektio ( hemithyroidectomy ) toisella puolella ja välisumma resektio toisella puolella . Tätä operaatiota kutsutaan Dunhill-operaatioksi sen ensimmäisen kuvaamisen jälkeen .

Poikkeustapauksissa, jos yksi ( yksinäinen ) kysta tai adenooma on läsnä, resektio voidaan jättää pois ja kyhmy voidaan enukleoitiin käyttämällä kapea reuna terveen kilpirauhasen kudosta.

Tietyissä tapauksissa radiojodihoitoa voidaan pitää vaihtoehtoisena hoitomenetelmänä . Jos on olemassa vaihtoehto leikkauksen ja radiojoditerapian välillä, seuraavat perustelut leikkauksen hyväksi: epäily pahanlaatuisuudesta ( pahanlaatuisuudesta ), jonka aiheuttaa jodin liikatoiminta ( liikatoiminta ), raskaus ja imetys , silmän kirkas osallistuminen Gravesin tautiin ( endokriininen oftalmopatia ), merkkejä vierekkäisten rakenteiden puristumisesta ( henkitorvi : stridor , ruokatorvi : voimakas nielemisvaikeus , niska-alukset: ylempi ruuhkautuminen ), kilpirauhasen suuremmat kylmät alueet tai radioaktiivisuuden pelko potilaalla . Seuraavat perustelut puhuvat radiojodihoitoa vastaan: Jos kilpirauhanen on jo leikattu tai jos äänihermon halvaus ( toistuva halvaus ) on jo (yksipuolinen ), iäkkäillä potilailla tai joilla on vakavia samanaikaisia ​​sairauksia, jos kilpirauhanen on suhteellisen pieni tai potilas pelkää leikkausta kärsii. Murrosikää ei enää pidetä vasta-aiheena .

Hoitoon pahanlaatuisen struuma, An laajentumisen aiheuttama vuoteen kilpirauhassyöpä , goiter resektio on vain ehdollisesti sopiva; kilpirauhanen toteutetaan säännöllisesti täällä . Jos jäljellä on alle 5 ml: n kilpirauhasen jäännös ja kilpirauhasen poistetusta osasta löytyy pahanlaatuinen kyhmy, joka on kokonaan poistettu terveestä osasta, jäännöskilpirauhasen poisto voidaan jättää pois ja radiojodihoitoa voidaan jatkaa.

Alustavat tutkimukset

Leikkauksen indikaatioon johtavat tutkimukset kuvataan pääartikkeleissa Kilpirauhasen ja struuman tutkimus .

Yleistä ennen leikkausta tutkimukset kuuluvat kliinisen lääkärintarkastus , joissa mitataan verenpaine ja pulssi The röntgentutkimusta sekä keuhkoihin ja elinten rinnassa ( rintakehän ) sekä valmistelu EKG . Verinäyte otetaan määrittää verenkuva , elektrolyyttejä , veren hyytymistä , munuaisten toiminta ja CRP (sulkea pois tulehdusta ).

Erityiset tutkimukset ennen struuman resektiota sisältävät kilpirauhashormonien toistuvan määrityksen sekä korva-, nenä- ja kurkkulääkärin tutkimuksen äänihuulien liikkuvuuden arvioimiseksi .

teloitus

Toimintaperiaate

Ensinnäkin, on kannaksen , joten kapea runkosilta kahden kilpirauhasen lohkon välillä menee tylsäksi ja hemostaattisen ompelun jälkeen katkaistaan. Tätä seuraa ylemmän napa-alusten ( arteria thyroidea superior ja sen mukana olevien suonien) esittely ja kohdennettu ligaatio . Kilpirauhanen irtoaa suurelta osin ympäristöstä ja siihen liittyvät verisuonet ( arteria thyroidea inferior sekä niihin liittyvät laskimot , erityisesti suuri, sivusuunnassa haarautuva Kocher-laskimo) katkaistaan ​​ligation jälkeen. Sidekudoksen kiinnitys on henkitorvi (henkitorvi) jätetään paikoilleen, kilpirauhanen avataan tässä vaiheessa ja kuoritaan pois sen kapseli lukuun ottamatta jäännös, joka, riippuen havaintojen on oltava koko on 1-5 cm³ . Sidekudoksen kapseli suljetaan ompelemalla loput. Vastakkainen puoli etenee sitten samalla tavalla.

Kivun poistaminen

Anestesia on nyt standardi Strumaresektion. Kunnes 1970-luvun alussa, operaatio suoritetaan myös paikallispuudutuksessa , koska ilman Veritulppa on keuhkoihin pelättiin jos suuri laskimoon oli vahingossa avattu. Valvottu potilas pystyi torjumaan tämän painamalla aktiivisesti. Vaarana on moderni paineessa hengityslaitteen kanssa PEEP ei (positiivinen uloshengityksen loppupaineen).

varastointi

Varastointi ja ihon desinfiointi
Kaksi mahdollista leikkausta (Kocher-kaulusleikkaus)
Kannaksen katkaistaan ​​ja sidotaan, kirurginen kenttä pidetään auki kelausjärjestelmällä .
Li. Toistuva kurkunpään hermo näytetään kokonaisuudessaan; sen toiminta tarkistetaan neuromonitoroinnilla (koetin).

Potilas asetetaan ylävartaloon suoristettuna noin 30 °, pää lepää taaksepäin kulhossa niin, että niska on liikaa ja kilpirauhanen on helposti saavutettavissa. Myös tasainen selkäasento, jossa on hieman yli pidennetty kohdunkaulan selkäranka, on yleinen.

Pääsy

Standardi on Kocher kaulus leikkaus, joka on viisi vaille seitsemän senttimetriä pitkä, hieman kaareva poikkileikkaukseltaan noin kaksi syötön sormea edellä jugulum . Viilto merkitään hereillä olevaan potilaaseen ennen leikkausta ja, jos mahdollista, se asetetaan ihon taittumaan kosmeettisista syistä. Iho ja ihonalainen rasvakudos katkaistaan ​​ja lihakset työntävät sitä ylös ja alas. Etupään kaulalihakset ( sternohyoidilihakset ) on jaettu keskiviivaan ja työnnetty molemmilta puolilta pois kilpirauhasesta, joka on nyt vapaasti käytettävissä. Hyvin suurten kilpirauhasen kohdalla lyhyiden, suorien niskalihasten poikkileikkaus on joskus tarpeen. Äärimmäisissä poikkeustapauksissa tapauksissa , kilpirauhanen, joka on voimakkaasti laajennettu retrosternally voidaan laukaista avulla osittain sternotomia (pitkittäinen jako yläosan rintalastan).

Haavan sulkeminen

Ennen haavan sulkemista lisätään Redonin viemärit veren tai haavan eritteiden tyhjentämiseksi . Haava suljetaan kolmessa kerroksessa : molemmat lihakset ja ihonalaiset kudokset suljetaan imeytyvillä ompeleilla, iho monofilamenttisilla ompeleilla . Iho suljetaan usein kosmeettisesti suotuisalla ihonsisäisellä ompeleella . Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää myös sopeutuslaastareita tai kudosliimoja .

Nopea leikkaustutkimus

Mikäli organisaation kannalta mahdollista, karsinoomalle makroskooppisesti epäilevät ja struuman resektion aikana löydetyt kyhmyt tulisi joutua histopatologiseen nopeaan leikkaustutkimukseen, jotta tarvittaessa voidaan tarvittaessa laajentaa kilpirauhasenpoistoa . Jos tämä ei ole rakenteellisesti järkevää tai mahdollista (esim. Pitkä matka lähimpään patologiaan ), potilaalle on ilmoitettava etukäteen mahdollisesti tarvittavasta toisesta leikkauksesta.

Riskit

Epäspesifiset kirurgiset riskit

Verenvuoto leikkauksen aikana (leikkauksen aikana) tai sen jälkeen (leikkauksen jälkeen) voi olla uhkaavaa kilpirauhasen hyvän verenkierron vuoksi; ennakoitavissa olevien vaikeuksien sattuessa (toistuva struuma) verivarannot asetetaan sen vuoksi saataville etukäteen .

Hyvän verenkierron vuoksi haavainfektiota ja haavan laajenemista esiintyy hyvin harvoin, ne on helppo tunnistaa ja hoitaa, mutta yleensä jättävät jälkeensä erittäin huonot kosmeettiset tulokset. Postoperatiiviset tromboosit ja keuhkoemboliat ovat myös harvinaisia ​​potilaan nopean mobilisoitumisen vuoksi.

Erityiset operatiiviset riskit

Vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuus on vähäinen koulutetulle kirurgille, eikä se saisi ylittää yhtä prosenttia (toistuvan halvauksen ja hypokalsemian perusteella).

Toistuvan hermon vaurio

Täydellinen katkaisemiseksi äänihuulten hermoja ( toistuvat kurkunpään hermo ) johtaa pysyvään halvaantumista laulu lihaksia ( toistuva vamma ) pysyviä käheyttä. Hermojen ja vastaavien murskaaminen tai liikaa venyttäminen aiheuttaa myös väliaikaisen toimintahäiriön, mutta on yleensä palautettavissa , joten se paranee ilman erityistä hoitoa. Kahdenvälinen toistuva halvaus voi - johtuen glottin sulkeutumisesta äänilihasten jännityksen puuttumisen vuoksi - johtaa henkitorven täydelliseen tukkeutumiseen akuutin tukehtumisvaaran vuoksi. Tämä saattaa edellyttää pysyvän tracheostooman luomista . Toistuvan kurkunpään hermon tarkka esitys on siksi pakollinen tänään ohjeen mukaan . Uusiutumisvammojen välttämiseksi käytetään yleensä neuromonitorointia , joka on 1990-luvulta lähtien johtanut turvallisuuden lisääntymiseen, erityisesti radikaalisten strumektomioiden ja uusiutumisinterventioiden kohdalla.

Ylemmän kurkunhermon vahinko on hyvin harvinaista, koska sitä on helpompi välttää leikkauksen kannalta .

Lisäkilpirauhasen vauriot

Lisäkilpirauhasen (epiteelisolut, lisäkilpirauhanen) tahaton poistaminen tai vahingoittuminen , joka on monissa tapauksissa hyvin vaikea tunnistaa, johtaa kalsiumin aineenvaihdunnan ( hypokalsemia ) suistumiseen tetanian seurauksena , joka on kuitenkin yleensä hyvin korjattuna toimittamalla kalsiumia voi eikä ole pysyvää ( katso myös hypoparatyreoosi ). Epiteelisolut, jotka on poistettu tai irrotettu verenkierrosta, siirretään uudelleen ( autologinen siirto ) ompelemalla ne lihakseen (esim. Sternocleidomastoid-lihas ).

Toistuvan struuman erityispiirteet

Struuman resektio aiemmin operoidussa kilpirauhasessa ( struuman uusiutuminen ) aiheuttaa kirurgille usein vaikean tehtävän, koska kilpirauhasen käynnistäminen on paljon vaikeampaa arpien takia . Anatomiset olosuhteet ovat usein epätyypillisiä: toistuva kurkunpään hermo kulkee arvaamattomana. Lisäkilpirauhasessa voidaan usein tuskin tunnistaa. Verenvuodon riski kasvaa myös verisuonten epätyypillisen kulun vuoksi.

Näistä syistä komplikaatioaste - joka liittyy toistuvaan paresisiin ja hypokalsemiaan - nousee kymmenkertaisesti toistuvan struuman toiminnoissa verrattuna ensimmäiseen leikkaukseen.

Leikkauksen jälkeinen valvonta ja seuranta

Äänijohtojen liikkuvuus osoitetaan joko laryngoskoopilla suoraan anestesian vapauttamisen yhteydessä tai tarkistamalla äänitys (tätä tarkoitusta varten potilasta yksinkertaisesti pyydetään puhumaan) toistuvan halvauksen tunnistamiseksi välittömästi. Jos on todisteita toistuvasta halvauksesta, hengitystä on seurattava tehohoitolääkkeillä.

Seerumin kalsiumpitoisuus määritetään ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä; jos se on merkittävästi alhaisempi, on oletettava, että epiteelisolut vaurioituvat ja kalsiumia on lisättävä tarvittaessa.

Epävarmoissa tapauksissa verenvuoto ( hematoma ) voidaan erottaa yksinkertaisesta postoperatiivisesta turvotuksesta sonografian avulla .

Jos komplikaatioita ei ole, potilas voi nousta leikkauspäivän illalla ja juoda nesteitä. Voit syödä normaalisti ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen, eikä liikkumista ole rajoitettu. Yleensä tarvitaan vain pieniä määriä kipulääkkeitä. Äärimmäisiä pään kääntymisliikkeitä ei suositella vasta ensimmäisten 10–15 päivän aikana niissä tapauksissa, joissa niskalihakset oli viiltävä struuman koon vuoksi. Viemärit poistetaan 2. päivänä ja sairaalasta poistuminen 3. päivänä, yleensä aikaisemmin 4. tai 5. päivänä leikkauksen jälkeen. Ihon ompeleet poistetaan noin viikon kuluttua. Jäljellä oleva arpi on edelleen havaittavissa ensimmäisten kahdeksan - kahdentoista viikon ajan ja kehittää vasta sitten sen lopullisen leveyden ja värin. Ihannetapauksessa lopputulosta olisi vaikea nähdä hienoa viivaa ihokerroksessa, mutta arpien laajuus vaihtelee potilaasta toiseen.

Seurantahoito koostuu kilpirauhashormonien ja TSH: n säännöllisestä seurannasta . Jos epäillään uusiutunutta kertamuodostumista, suoritetaan ultraäänitutkimukset ja tarvittaessa uusi skintigrafia .

Kilpirauhan jäännöksen koosta ja toiminnasta riippuen suoritetaan hormonikorvaushoito ("korvaaminen") tai - struuman uusiutumisen välttämiseksi (ks. Yllä, toistuva struuma) - hoito, joka estää kilpirauhasen toimintaa ("suppressio"). käyttämällä tabletteja. Yksityiskohdat tästä pääartikkelin struuma .

Vertailu kilpirauhasenpoistoon

Se etu, että struuman resektio yli kilpirauhanen on, toisaalta, että se on hieman helpompi tehdä, joilla on jonkin verran lyhyempi toiminta-aika. Tämä ero on tuskin merkittävä kokeneille kirurgille.

Toisaalta pieni osa toiminnallisesta kilpirauhaskudoksesta on jäljellä, joten potilas ei ole täysin riippuvainen kilpirauhashormonien huumeiden korvaamisesta . Kuitenkin, jotta estetään uusiutumisen, kilpirauhasen hormoni on annettava joka tapauksessa, mahdollisesti pienempiä määriä.

Kilpirauhasen poiston etuna on uusiutumisten luotettava ehkäisy.

Vähän invasiivinen struuma resektio

1990-luvun lopulta lähtien struuman resektio on myös suoritettu yhä enemmän käyttäen vähän invasiivista tekniikkaa. Menettelyä kutsutaan MIVA-T: ksi (minimaalisesti invasiivinen videoavusteinen kilpirauhasen poisto ) angloamerikkalaisen kielen mukaan . Tätä tarkoitusta varten tehdään noin 2 cm pitkä viilto hieman korkeammaksi kuin Kocherin kaulusviillolla, jonka yli toimenpide suoritetaan 5 mm: n tanko-optiikalla ja videomonitorilla. Toistaiseksi on kuitenkin hoidettu pääasiassa pienempiä (alle 2 cm) kyhmyjä ja diffuusioituja struuma, joiden tilavuus on alle 25 ml. Suuret vertailevat tutkimukset menetelmän arvioimiseksi ovat edelleen vireillä; toistaiseksi on löydetty vain useita yksittäisiä tutkimuksia. Vuosien 2003 ja 2008 jälkeen ABBA- (Axillo-Bilateral-Breast-Approach) ja EndoCATS (Endoscopic-Cephallic-Access-Thyroid-Surgery) -menetelmät ovat olleet käytettävissä endoskooppisia goiterresektioita, jotka eivät jätä näkyviä arpia ja jotka mahdollistavat yksipuolisten goiteriläpien poistamisen 50 ml: n kokoiseksi. Vuonna 2008 Witzel et ai. kilpirauhasen transoraalinen pääsy, ennakkoedellytys NOTES-kilpirauhasen resektiolle ilman näkyviä arpia kaulassa.

historia

Vuonna 1791 ranskalainen kirurgi Pierre-Joseph Desault suoritti ensimmäisen kuvatun struman resektion.

Struma-resektio suoritettiin - tuolloin nimellä strumectomy, joka ei ole enää yleistä nykyään - vuonna 1876 sveitsiläinen kirurgi ja Nobel-palkinnon (1909) Emil Theodor Kocher täydellisen sukupuuttoon (eli nykypäivän terminologian mukaisesti). enemmän kuin kilpirauhanen ) ja vuonna 1878 otsikolla "poistoleikkaus on Struman retrooesophagea”julkaistiin. Seuraavien 10 vuoden aikana hän vaikutti merkittävästi kirurgisen tekniikan parantamiseen ja pystyi vähentämään huomattavasti kuolemantapausta täydellisen kiroamisen seurauksena. Vuonna 1883 Kocher julkaisi, että täydellinen sukupuutto voi johtaa kretinismin kaltaiseen tilaan . Tämä voidaan estää jättämällä osa kilpirauhaskudosta potilaan kehoon. Kocher-kaulusleikkaus ja Kocher-pidikkeet , joita käytetään edelleen tänään, on nimetty Emil Theodor Kocherin mukaan .

Vuonna 1884 von Rehn suoritti ensimmäisen kilpirauhasen resektion kilpirauhasen liikatoiminnasta Saksassa.

kirjallisuus

  • H.-D. Röher: Kilpirauhasen leikkaus. Julkaisussa: B.Breitner : Chirurgische Operationslehre Volume 1, HD Röher (Hrsg.): Leikkauksen pää ja niska. 2. painos. Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1990, ISBN 3-541-14412-2 .
  • V. Bay, P. Matthaes: Kilpirauhanen. Julkaisussa: F. Baumgartl, K. Kremer, HW Schreiber (toim.): Erityinen kirurgia käytäntöä varten. Osa 1, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1973, ISBN 3-13-445301-0 , s. 482 ja sitä seuraavat.
  • S2k- ohjeet hyvänlaatuisten kilpirauhasen sairauksien operatiivisesta hoidosta Saksan yleis- ja visceral-kirurgiassa (DGAV). Julkaisussa: AWMF online (vuodesta 2010)

Yksittäiset todisteet

  1. ↑ Alkuperäinen teos: E. Enderlen, G. Hotz: Myötävaikutus struuman ja struuman leikkauksen anatomiaan. Julkaisussa: Z Angew Anat. 3, 1918, sivut 57-79; (S. 1). Lainattu: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Kilpirauhasen sairaudet. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990.
  2. ↑ F.Grünwald , C.Menzel: Radiodiodoterapia. Julkaisussa: T. Kuwert, F. Grünwald, U. Haberkorn, T. Krause: Ydinlääketiede. Stuttgart / New York 2008, ISBN 978-3-13-118504-4 .
  3. ↑ AWMF- ohje 031/002: Radiojodihoito erilaistuneessa kilpirauhaskarsinoomassa
  4. ↑ Frank Bauer: Kilpirauhasen alemman valtimon ligatuurin vaikutus hyvänlaatuisen struuman leikkauksen komplikaatioihin . Kirurgisen laadunvarmistuksen arviointi Itä-Saksassa 1998, s. 36 j., Uni-halle.de
  5. ↑ Arnulf Thiede : Pohdintoja kirurgisesta urasta: leikkauksen nykyisyys ja tulevaisuus. Vuonna lääketieteellinen historiallisia viestejä. Tieteellisen historian ja proosatutkimuksen lehti. Osa 36/37, 2017/2018 (2021), s. 231-252, tässä: s. 243 f.
  6. ↑ Walter Exler: Kirurginen hoito ja hyvänlaatuisen uusiutuvan struuman tulokset vuodesta 1981–2000 St. Trudbertin sairaalassa, yleiskatsaus 132 tapauksesta . Tübingen 2004, uni-tuebingen.de . Tässä työssä annetaan toistuva> 10%: n halvaus ja> 20%: n hypokalsemia.
  7. ↑ katso J.Schabram, C.Vorländer, RA Wahl: Eriytetty operatiivinen strategia minimaalisesti invasiivisissa, videoavusteisissa kilpirauhasleikkauksissa 196 potilaalla. Julkaisussa: World Journal of Surgery . Osa 28, numero 12, joulukuu 2004, s.1282-1286, ISSN  0364-2313 . doi: 10.1007 / s00268-004-7681-0 . PMID 15597231 .
  8. ↑ K. Shimazu, E. Shiba, Y. Tmaki, S. Takiguchi, E. Tanigushi, S. Ohashi, S. Noguchi: Endoskooppinen kilpirauhasleikkaus axillo-bilateraalisen rinnan lähestymistavan kautta. Julkaisussa: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (3), kesäkuu 2003, s. 196-201.
  9. ↑ HM Schardey, M. Barone, S. Pörtl, M. von Ahnen, T. von Ahnen, S. Schopf: Invisible Scar endoskooppinen selkäpuolinen lähestymistapa thyroidectomy: kliininen toteutettavuustutkimus. Julkaisussa: World J Surg. 34 (12), joulukuu 2010, s. 2997-3006. doi: 10.1007 / s00268-010-0769-9 .
  10. ↑ K.Witzel, BHA von Rahden, C.Kaminski , HJ Stein: Transoraalinen pääsy endoskooppiseen kilpirauhasen resektioon . Julkaisussa: Kirurginen endoskopia . nauha 22 , ei. 8. elokuuta 2008, ISSN  0930-2794 , s. 1871-1875 , doi : 10.1007 / s00464-007-9734-6 .
  11. Du J. DuBose, R. Barnett, T. Ragsdale: Rehelliset ja herkät kirurgit: kilpirauhasleikkauksen historia. Julkaisussa: Nykyinen leikkaus. Osa 61, numero 2, 2004, sivut 213-219, ISSN  0149-7944 . doi: 10.1016 / j.cursur.2003.07.021 . PMID 15051267 .
  12. B a b Emil Theodor Kocher . Julkaisussa: Encyclopedia Britannica online , käyty 9. helmikuuta 2008.
  13. ↑ b I. W. Muller et ai.: Chronicle of Medicine . Chronik-Verlag, 1993, ISBN 3-611-00273-9 , s.314 .
  14. ↑ J. Glamsch: intraoperatiivinen neuromonitoring toistuvista kurkunpään hermo avulla on Neurosign® 100 toimintojen aikana kilpirauhanen . Väitöskirja. Würzburg 2002, s. 1. Lähettäjä: K. Oberdisse, E. Klein, D. Reinwein: Kilpirauhasen sairaudet . Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990, opus-bayern.de .
Tämä artikkeli lisättiin loistavien artikkelien luetteloon 2. toukokuuta 2008 tässä versiossa .