Keliakia

Luokitus ICD-10: n mukaan
K90.0 Keliakia
ICD-10 verkossa (WHO-versio 2019)

Keliakia ( Synonyymit : gluteenia herkkä tai gluteenia herkkä suolisairaus , keliakia, ei-trooppista sprue , harvoin suolen infantilism , Heubner-Herter tauti ) on mukaan keliakian aiheuttama pitkäaikainen autoimmuunisairaus , joka pääasiallisesti vaikuttaa ohutsuoleen. Ei ole tiukasti ottaen ole allergia, mutta krooninen tulehdus ja ohutsuolen -schleimhaut vuoksi yliherkkyys minkä tahansa komponentin gluteenia , joka pääasiassa jyvät (siemenet) monien rakeiden tapahtuu gluteenia . Muut elimet voivat myös vaikuttaa. Gluteeni-intoleranssi on osittain perinnöllinen , sitä ei voida tällä hetkellä hoitaa syy-seurauksena ja se jatkuu elinikäisenä.

Gluteenia sisältävät elintarvikkeet aiheuttavat ohuen suolen limakalvon tulehduksen , usein tuhoamalla suoliston epiteelisolut . Tämän seurauksena ravintoaineet voivat imeytyä vain huonosti, ne jäävät suurimmaksi osaksi pilkkomattomiksi suolistossa. Oireet ja kliinisen kuvan vakavuus voivat olla hyvin erilaisia, mikä vaikeuttaa tunnistamista. Mahdollisia oireita ovat laihtuminen , ripuli , oksentelu , ruokahaluttomuus , väsymys, masennus, taipumus vuotaa (johtuu K-vitamiinin puutoksesta) ja epäonnistuminen lapsuudessa (hidas fyysinen kehitys); neurologisia häiriöitä voi myös esiintyä. Hoitamaton keliakia lisää ei-Hodgkinin lymfooman ( imusolmuke - syöpä ) ja todennäköisesti myös ruoansulatuskanavan syöpien riskiä . Keliakia liittyy tyypin 1 diabetes mellitukseen viidestä kymmeneen prosenttiin potilaista . Keliakian hoito koostuu tällä hetkellä yksinomaan gluteenittomasta ruokavaliosta.

Keliakian kaltaisia ​​oireita esiintyy vehnäallergian yhteydessä . Koska poissulkudiagnoosi ”tapauksessa vehnä-riippuvainen klinikalla ja negatiivinen serologia (keliakia-spesifisten vasta-aineiden), normaali ohutsuolen histologia, negatiivinen spesifinen IgE- (vehnä) ja negatiivinen prick-testi (vehnä), sen jälkeen varovasti pois muita diagnoosit, epäily ei-keliakiasta - ei-vehnäallergia-vehnäherkkyys . "

Nimen alkuperä

Keliakia on saksalainen vastine neo-latina tekninen termi keliakia . Sana on johdettu latinankielisestä adjektiivista celiacus , jolla on perusmerkitys 'vatsaan', mutta joka käännetään myös 'alavatsaksi' laajemmassa merkityksessä (puhtaasti latinalainen ventriculosus ). Latinalainen celiacus palaa kreikkalaiseen adjektiiviin κοιλιακός koiliakós , saksaksi 'ruuansulatuksesta kärsivälle' , joka on johdettu κοιλία koilíasta , saksalaisesta 'vatsaontelosta' , 'vatsa', 'alavartalo'.

Allergeenit

Allergeenit ovat gliadiinit ( gluteenin alkoholiliukoinen osuus ) ja gluteniinit. Riippuen viljan, nämä allergeenit ovat eri koostumus johtuu kehityksestä tyyppisiä viljan.

Viljat eivät ole allergeenisia, koska ne ovat gluteenittomia

Gluteeniton ruokasymboli; rekisteröity tavaramerkki DPMA: ssa

Kaikki tyypit pseudograins ovat myös gluteeniton:

Koska erityyppisiä viljoja jalostetaan usein samassa yrityksessä, ristikontaminaatiota ei voida sulkea pois. Gluteenittomat tuotteet ilmoitetaan esim. B. gf-logo (yliviivattu vehnänkorva), muuten yleensä varoitus "voi sisältää gluteenin jäämiä" (ks. Kohta EU-asetus ).

Epidemiologia

Taudin ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti eri maissa. Lisäksi taajuustiedot eroavat sen mukaan, tehdäänkö diagnoosi kliinisten oireiden vai seerumissa tehdyn seulontatestin perusteella. Jos otetaan huomioon vain oireenmukaiset tapaukset, esiintyvyys ( esiintyvyys ) vaihtelee välillä 1: 10000 (Tanska, USA) ja 1: 300 (Ruotsi, Iso-Britannia). Maailmanlaajuisesti annetaan keskimääräinen taajuus noin 1: 3350. Jos sisällytetään myös seulontatutkimuksilla diagnosoidut tapaukset, esiintyvyys kasvaa Saksassa ja Tanskassa 1: 500: een ja Yhdysvalloissa ja Iso-Britanniassa noin 1: 110: een, maailman keskiarvo on noin 1: 270. Ruotsissa lisääntyvä sairauksien määrä, kun taas geneettisesti läheisessä Pohjois-Tanskassa esiintyvyys on pysynyt vakiona, johtuu jyviä sisältävien täydentävien elintarvikkeiden varhaisesta ruokinnasta lapsenkengissä, mikä on yleistä Ruotsissa . Liian aikaisin ruokinta näyttää lisäävän keliakian riskiä. Downin oireyhtymää sairastavilla ihmisillä (trisomia 21) keliakian esiintymistä havaitaan myös jonkin verran useammin kuin ihmisillä, joilla ei ole tätä kromosomaalista erikoisuutta.

Keliakialla on kaksi ilmenemishuippua: yksi lapsenkengissä ja toinen elämän neljännellä vuosikymmenellä. Naiset kärsivät useammin kuin miehet.

Tutkimus, jossa todisteita keliakiasta perustui verivarastoihin, jotka luotiin noin vuonna 1950 ja jotka perustuivat verinäytteisiin vastaavasta väestöryhmästä vuonna 2005, osoitti, että ilmaantuvuus kasvoi viisinkertaiseksi tänä aikana. Lisäksi kohorttianalyysi osoitti, että pitkällä aikavälillä havaitsemattomia keliakiaa sairastavien ja siksi gluteenittomalla ruokavaliolla hoitamattomien ihmisten kuoleman riski oli monta kertaa suurempi kuin keliakiaa sairastamattomien ihmisten.

syitä

Vehnä , tärkeä gluteenin toimittaja; sitä on havaittu myös ruisissa , ohrassa , kaurassa , speltissä ja kypsymättömässä speltissä

Vaikuttavilla ihmisillä proteiinit, kuten gliadiini, voivat kulkeutua suoliston limakalvon epiteelisolukerroksen läpi. Entsyymi kudos transglutaminaasin (tTG), joka sijaitsee on endomysium siinä muutetaan gliadiinin peptidejä , jotka laukaisevat paikallinen immuunireaktion ja aktivoida suolen T-solujen . Ympäristötekijät, kuten Candida albicans -sientartunta , stressi tai runsas alkoholinkäyttö, voivat lisätä tTG: n aktiivisuutta ja siten edistää keliakian kehittymistä.

Perheellinen kertyminen ensimmäisen asteen sukulaisiin ja erityisesti identtisiin kaksosiin viittaa perinnölliseen tekijään keliakian kehittymisessä. Keliakian ensimmäisen asteen sukulaiset kärsivät myös 5-15 prosentista; tämä osuus on 70 prosenttia identtisillä kaksosilla. Itse asiassa yli 99 prosentilla sairastuneista ihmisistä on myös tietty ns. Histo - yhteensopivuusantigeenien (HLA) tähdistö , nimittäin HLA DQ2, DQ7 ja DQ8. Kuitenkin yhteensä 25 prosentilla kaikista ihmisistä on tämä HLA-tähdistö, ja noin 98 prosenttia heistä sietää gluteenia ongelmitta, he kehittävät suvaitsevaisuuden haitallisille komponenteille, joita loput kaksi prosenttia ilmeisesti eivät saavuta. Miksi näin on, ei voida vielä vastata varmasti. Tutkimuksessa keskitytään muihin geneettisiin ominaisuuksiin, mutta myös infektioihin mahdollisina rinnakkaisina tekijöinä.

Keliakia voidaan sulkea pois 99 prosentista, jos vastaavaa genotyyppiä ei voida havaita oireenmukaisella potilaalla. Geenidiagnostiikkaa käytetään vain poikkeustilanteissa, kuten B. geneettisen neuvonnan yhteydessä tai jos histologinen tutkimus ei ole mahdollista tyypillisten oireiden ja positiivisten vasta-aineiden kanssa.

Erään tutkimuksen mukaan reovirusinfektiot laukaisevat taudin nuorena.

Patofysiologia

Kaavamainen kuvaus suoliston limakalvon muutoksista Marsh-luokituksen mukaan

Sillä välin joukko gluteeniproteiinin vahingollisia osia on tunnistettu tarkasti. Ne kaikki kuuluvat alkoholiin liukenevaan fraktioon (ns. Prolamiinit). B. vehnän gliadiinissa , ruis-sekaliinissa, ohraniiniksi kutsutussa ohrassa ja sisältävät aminohappoina erityisen suuren määrän proliinia ja glutamiinia . Asianmukaisesti alttiilla ihmisillä nämä proteiinisegmentit ( peptidit , 50–100 aminohapon ketjut) johtavat suoliston limakalvon ja immuunijärjestelmän monimutkaiseen reaktioon . Ohutsuolen limakalvosolut ( enterosyytit ) tuottavat yhä enemmän erilaisia ​​HLA-luokkia (HLA I, DR ja DQ). Tietyt gluteenin osat (gliadiinipeptidit) sitoutuvat lisääntyneisiin HLA-DQ2-antigeeneihin. Tätä sidosta vahvistaa se tosiasia, että glutamiinihappo muodostuu peptidissä läsnä olevasta lukuisasta aminohappo- glutamiinista . Tämä tuotanto glutamiinihapon välittää entsyymi kudoksen transglutaminaasi . Tämän muutoksen myötä vastaava osa gliadiinia mahtuu paremmin HLA-proteiinien "taskuihin". Gliadiinipeptidin ja HLA-DQ2-antigeenikompleksi puolestaan ​​sitoutuu erityisiin lymfosyytteihin (CD4 + T-auttajasolut ) ja aiheuttaa lisääntynyttä erilaisten tulehduksellisten lähettimien ( interferoni-y , TNF-a , interleukiini-6 ja interleukiini-2 ) tuotantoa. .

Tulehdusprosessissa muodostuu erilaisia vasta-aineita , joista ei ole vielä tiedossa, ovatko ne syy-syynä keliakian tai muiden keliakiaan liittyvien autoimmuunisairauksien kehittymiseen . Itse gluteenia vastaan ​​olevien vasta-aineiden (gliadiinivasta-aineet, AGA) lisäksi esiintyy myös ns. Autovasta - aineita kehon omia antigeenejä vastaan. Vuonna 1997 kudoksen transglutaminaasi tunnistettiin päävastuussa olevaksi autoantigeeniksi. Näiden havaintojen perusteella keliakia ymmärretään patofysiologisesta näkökulmasta allergian ja autoimmuunisairauden hybridinä . Allerginen komponentti yliherkkyyden muodossa eksogeeniselle proteiinille gliadiinille on laukaiseva tekijä, kun taas autoimmunologinen reaktio kehon omiin rakenteisiin on vastuussa oireiden ilmentymisestä. Viime kädessä tulehdusprosessi päättyy enterosyyttien ohjelmoituun solukuolemaan ( apoptoosi ), josta lopulta tuli enemmän tai vähemmän selvä ohuiden villien (villien atrofia ) johtojen menetys . Tällä tavoin vaurioitunut ohutsuolen limakalvo ei enää pysty siirtämään riittävästi määriä verenkiertoon syötettyä ruokaa imeytymisalueen vähenemisen takia.

Oireet

Kuva kolonoskopiasta potilaalla, jolla on keliakia
Keliakian emalivirheet, sekahammastus

Gluteenin herkkyysaste ja oireiden voimakkuus vaihtelevat henkilöittäin. Joillakin ihmisillä on vain lieviä oireita kulutettaessa suuria määriä gluteenia sisältäviä elintarvikkeita. Toisaalta on potilaita, jotka reagoivat jopa pienimpäänkin gluteenin jälkeeseen vakavilla oireilla.

Tauti havaitaan usein varhaislapsuudessa, kun ensimmäiset viljaruoat otetaan käyttöön. Tämä osoittaa yleensä keliakian klassisen ulkonäön huomattavalla menestymiskyvyllä. Keliakian klassiset oireet ovat ruoansulatuskanavan aiheuttama krooninen ripuli, joskus suurilla, haistavilla ulosteilla ja häiriintyneen rasvan ruoansulatuksen takia kiiltävät, tahmeat ulosteet ( steatorrhea ). Vaikuttavilla lapsilla ei ole ruokahalua, he usein oksentavat, eivätkä lihoa tai lihoa tarpeeksi. Myöhemmin korkeuden kasvu voi myös heikentyä, lastenlääkäri puhuu epäonnistumisesta menestyä . Lapset ovat tyytymättömiä ja erottuvat ohuiden käsivarsien ja jalkojen ja erityisesti pullistuneen, pullistuneen vatsansa takia.

Usein epäilty keliakian diagnoosi lapsuudessa tehdään hammaslääkäriltä, kun vanhemmat havaitsevat hammaskiillevikoja pysyvien hampaiden purkautumisen aikana . Ne sisältävät hampaiden värimuutoksia valkoisilla, keltaisilla tai ruskeilla pisteillä hampaissa, emali-hypoplasiaa , täplikkäitä tai läpikuultavia näköisiä hampaita. Hampaiden epämuodostumat näkyvät usein symmetrisesti etuhampailla ja molaareilla . Ne on erotettava muista hampaiden vaurioista, joilla voi olla samanlaisia ​​oireita. Hampaiden vaurio on pysyvä eikä vähene edes gluteenittoman ruokavalion aloittamisen jälkeen. Lisäksi on toistuva aftoottinen suutulehdus sekä haavaumat , atrofinen kielitulehdus , jolle on ominaista punainen, sileä, kiiltävä kieli ja joka voi liittyä polttavaan suu-oireyhtymään. Levyepiteelisyövän kurkun tai limakalvon suun esiintyy hyvin harvoin .

Aikuisilla tai nuorilla oireet ovat usein vähemmän selvät. On hiljaisia ​​lomakkeita, joissa on hajavalituksia. Nämä sisältävät B. krooninen väsymys ja yleinen sairauden tunne, heikkous, hermostuneisuus, luukivut, kuiva iho tai anemia .

Koska veren keliakiakohtaisten vasta-aineiden tutkimus otettiin käyttöön diagnostiikassa , kliinisen kuvan havaitseminen on muuttunut perusteellisesti. Keliakiaa koskevassa S2k-ohjeessa 2014 erotetaan klassinen , oireenmukainen , subkliininen , potentiaalinen ja tulenkestävä keliakia. Ihmiset, joilla on keliakia esimerkiksi perhekokeiden yhteydessä ja joilla on melkein täydellinen villus-atrofia, voivat osoittaa tyypillisiä oireita ( klassinen keliakia ), mutta voivat myös osoittaa vain heikkoja ja joskus epäspesifisiä oireita ( oireenmukainen keliakia ). Se, että vain osa niistä osoittaa klassisen keliakian tyypillisiä oireita, on tullut kirjallisuuteen termin "jäävuori-ilmiö" alla. He kokevat vatsakipua, paradoksaalisesti jopa ummetusta , kasvun hidastumista ja viivästynyttä murrosikää lapsilla, luiden kalsiumpitoisuuden vähenemistä ( osteopenia ) johtuen kalsiumin imeytymisen vähenemisestä (veriseerumin hypokalsemia ), raudan puutteen anemiaa raudan imeytymisen vähenemisestä, niveltulehdus , hengitystieinfektiot , hammaskiilleviat ja psykologiset poikkeavuudet (keskittymishäiriöt, masennus).

Klassisen ja oireenmukaisen keliakian lisäksi erotetaan toisesta taudista: Subkliinisessä keliakiassa potilailla on (melkein) täydellinen villus-surkastuminen, mutta niillä on vain vähän tai ei lainkaan epäspesifisiä oireita, etenkään mitään merkkejä ravitsemushäiriöistä. Vuonna potentiaalia keliakia, on immunologisia poikkeamia tyypillisiä keliakia, mutta ei villusatrofian. (Aikaisemmin tämä termi oli varattu ihmisille, jotka keliakialle tyypillisistä immunologisista poikkeamista huolimatta eivät koskaan osoittaneet klassisia muutoksia ohutsuolen limakalvossa, kun taas termiä latentti keliakia käytettiin silloin, kun villo atrofia oli aiemmin ollut olemassa gluteenia sisältävien elintarvikkeiden kanssa, mutta pystyi palaamaan normaaliksi gluteenittomalla ruokavaliolla ja pysyi normaalina uudistetun gluteenia sisältävän ruokavalion kanssa.)

Keliakian OSLO-luokitus (S2k-ohjeen 2014 mukaan)
imeytymishäiriö
oireyhtymä 		Epäspesifiset oireet Keliakia
specif. AK
tTG-AK 		HLA
DQ2
DG8 		Marsh
2 tai 3
Klassinen 1 + +/- + + +
Oireinen 2 - + + + +
Subkliininen 3 - - + + +
Potentiaali 4 - - + + -
Tulenkestävä 5. + +/- + + +
Aikaisemmin: 1 tyypillinen - 2 epätyypillinen / ilmeinen - 3 subkliininen / oireeton / hiljainen - 4 potentiaalista / piilevä
5 vain aikuisilla

Komorbiditeetit

Keliakia on autoimmuunisairaus, joka usein liittyy muihin sairauksiin, joissa immuunijärjestelmä on suunnattu kehon omaa kudosta vastaan. Keliakian yleisimmät samanaikaiset sairaudet ovat erilaisia ​​neurologisia valituksia, joita ei itsenäisen patogeneesinsä vuoksi voida nähdä keliakian oireina, kuten gluteeniataksiana . Toiseksi yleisin samanaikainen sairaus on tyypin 1 diabetes mellitus , jossa vasta-aineita muodostuu haiman insuliinia tuottavia soluja vastaan. Noin viidestä kymmeneen prosenttiin kaikista keliakiaa sairastavista ihmisistä on myös tyypin 1 diabetes ja päinvastoin suunnilleen sama osuus tyypin 1 diabeetikoista on keliakia. Kilpirauhasen tulehdussairautta, Hashimoton kilpirauhastulehdusta , jota pidetään myös autoimmuunisairauksena, on myös kuvattu vastavuoroiseksi tapahtumaksi yhdessä keliakian kanssa. Dermatitis herpetiformis Duhring , vesikulaarinen ihottuma, joka aiheuttaa vakavaa kutinaa , kehittyy todennäköisemmin aikuisilla , ja vain noin kymmenesosalla näistä potilaista on maha-suolikanavan oireita.

Diagnoosi

Aluksi epäily johtuu oireista (mukaan lukien epäspesifiset valitukset), anamneesista (aiemman historian selvittäminen) ja fyysisestä tutkimuksesta. Lisäselvennykseksi spesifiset vasta-aineet määritetään yleensä veriseerumissa tänään. Jos epäilet, kudosbiopsia ( ks. Histologia ) voidaan ottaa pohjukaissuolen alaosasta diagnoosin vahvistamiseksi .

Se, että keliakia vaikuttaa arviolta prosenttiin teollisuusmaiden väestöstä, johtuu muun muassa siitä, että on olemassa tehokkaita serologisia testejä, joita voidaan käyttää myös taudin epätyypillisten muotojen diagnosointiin. Koska on osoitettu, että suuri osa keliakiapotilaista ei kärsi klassisista maha-suolikanavan oireista, Euroopan lasten gastroenterologian, hepatologian ja ravitsemuksen seura (ESPGHAN) on laajentanut ohjeita gluteenin aiheuttamien enteropatioiden diagnosointiin ja serologiset testit kirjattu.

Serologinen diagnoosi

Tätä artikkelia tai sitä seuraavaa osaa ei toimiteta riittävästi todistusasiakirjoilla ( esim. Yksittäiset todisteet ). Tiedot ilman riittäviä todisteita voidaan poistaa pian. Auta Wikipediaa tutkimalla tietoja ja sisällyttämällä hyviä todisteita.
Katso keskustelu - ero serologisen diagnostiikan alueella IgA-puutteesta kärsivien prosenttiosuudessa - Voland ( keskustelu ) 19:29, 9. huhtikuuta 2017 (CEST)

Keliakiassa on immunologisia reaktioita vierasta antigeeniä - viljan (vehnän) gliadiinia - ja endomysiumin autoantigeenejä vastaan (tämä on löysä, kollageeni- ja ristikkokuituinen luustolihaskuitujen välinen sidekudos liukuvana kudoksena, rikas) verihiussuonissa), on ensisijaisesti entsyymiä vastaan kudostransglutaminaasi (tTG). Keliakia on siten ruoka-aineallergia ja autoimmuunisairaus samanaikaisesti, ja se voidaan havaita gliadiinivasta-aineiden ja endomysiumia tai tTg: tä vastaan ​​olevien auto- vasta- aineiden avulla.

Yksi vaikeus keliakian serologisessa havaitsemisessa on, että noin kymmenellä prosentilla sairastuneista potilaista on IgA- puutos. Tämä tarkoittaa, että IgA-vasta-aineita ei voida sitten havaita. Tämä ongelma voidaan kuitenkin välttää määrittämällä paitsi IgA-vasta-aineet myös suorittamalla jonkin verran vähemmän spesifinen IgG- detektio.

Anti-endomysium

Autovasta- aineet endomysiaalisia antigeenejä vastaan ovat erittäin spesifisiä, ja ne voidaan havaita yli 90 prosentilla keliakiaa sairastavista potilaista. Tämä tehdään epäsuoralla immunofluoresenssitestillä apinan ruokatorven ( ruokatorvi = ruokatorvi) kudosleikkeillä . Tämä tekniikka vaatii erikoiskoulutettua laboratoriohenkilöstöä, jolla on kokemusta immunofluoresenssimallien arvioinnista.

Anti-endomysiaaliset pitoisuudet heijastavat histologista ulkonäköä: mitä suurempi vasta- ainetiitteri , sitä voimakkaampi villo-atrofia. Lisäksi anti-endomysiumin tiitterit vähenevät myös merkittävästi, jos noudatetaan gluteenitonta ruokavaliota. Kuten gliadiinivasta-aineet ( katso Gliadin-vasta-aineet ), ne voivat olla hyödyllisiä myös hoidon seurannassa.

Kudoksen vastainen transglutaminaasi

Anti-endomysiumin havaitseminen immunofluoresenssitekniikan avulla vaatii käyttäjältä erityisiä teknisiä taitoja, kestää kauan ja vaatii suhteellisen harvinaisia ​​biologisia materiaaleja. Siksi se oli suuri askel eteenpäin, kun kudoksen transglutaminaasientsyymi (tTg, saksa: kudoksen transglutaminaasi) tunnistettiin endomysiumin pääantigeeniksi.

tTg kuuluu kalsiumia sitovien entsyymien perheeseen, joka yhdistää glutamiini- ja lysiinitähteet polypeptidiketjuissa ja siten silloittavat proteiineja. TTG-vasta-aineiden havaitseminen ELISA: sta on sittemmin kehittynyt keliakian diagnostiikan kultastandardiksi.

Nykyiset kliiniset tutkimukset osoittavat, että ELISA: n kudostransglutaminaasiseulonta, joka samanaikaisesti havaitsee IgA- ja IgG-vasta-aineet, on herkkä ja spesifinen vaihtoehto immunofluoresenssilla varustettujen endomysiaalisten vasta-aineiden havaitsemiselle, ja suosivat tTG ELISA: ta keliakian diagnostisena välineenä.

Gliadin-vasta-aineet

Gliadiinivasta-aineiden havaitseminen oli historiallisesti ensimmäinen tapa havaita keliakia vasta-ainetestin avulla. Gliadiinivasta-aineiden havaitseminen on erittäin herkkä, varsinkin kun määritetään sekä IgG- että IgA-vasta-aineet, mutta havaitseminen ei ole kovin spesifistä. Gliadin-vasta-aineita esiintyy myös allergikoilla (atoopeilla) tai ihmisillä, joilla on muita autoimmuunisairauksia, ja noin viidessä prosentissa terveestä väestöstä.

Gliadin-vasta-aineilla on siksi vain toissijainen rooli keliakian diagnosoinnissa. Ne ovat kuitenkin edelleen tärkeitä hoidon seurannassa: jos gluteenitonta ruokavaliota noudatetaan tarkasti, anti-gliadiinipitoisuudet pienenevät samalla kun taudin oireet häviävät.

Vuodesta 2004 lähtien on kokeiltu useita serologisia testejä, joissa gliadiinin eri muotoja käytetään kohdeantigeeneinä. Vielä on nähtävissä, ovatko nämä testit, jotka yleensä tuotetaan geenitekniikkaa käyttäen, yhtä tehokkaita ja yhtä spesifisiä kuin vakiintunut tTG-vasta-aineiden havaitseminen. ESPGHANin ohjeiden mukaan serologisten testien tulos on aina vahvistettava ohutsuolibiopsialla, jotta lopullinen diagnoosi voidaan tehdä.

Tavallisesti määritetään IgA- ja IgG- tyypin gliadiinivasta-aineet (AGA IgA ja IgG), IgA-tyypin endomysiaaliset vasta-aineet (= kudoksen transglutaminaasia vastaan ​​toimivat auto-vasta-aineet (tTG-A)). Jälkimmäisillä on korkein spesifisyys 87,4–98,2% (jos testitulos on positiivinen, on todellakin sairaus) ja 86,5–97,2% korkein herkkyys (testi tunnistaa suuren osan sairaista). TTG-vasta-aineet ovat kuitenkin aina IgA-tyyppisiä. Koska kuitenkin jopa 11 prosenttia keliakiapotilaista ei kykene tuottamaan riittävää IgA: ta samanaikaisesti (IgA-puutos), IgA-kokonaispitoisuus on myös määritettävä, jotta vääriä negatiivisia tuloksia ei unohdettaisi. On myös pidettävä mielessä, että alle kahden vuoden ikäisten lasten EMA-herkkyys on vain noin 80 prosenttia. Tästä syystä gliadiinivasta-aineilla (IgA- ja IgG-tyypin AGA) on siis erityinen diagnostinen merkitys. Vasta-ainemääritykset soveltuvat myös gluteenittoman ruokavalion edistymisen seuraamiseen, koska niiden pitoisuudet laskevat havaitsemisrajan alle hoidon pidentyessä.

histologia

Mikroskooppinen kuva ohutsuolen vaurioituneesta limakalvosta, jossa on villo-atrofia, kryptan hyperplasia ja lymfosyyttien maahanmuutto

Jos epäillään esiintyvän keliakian tukee positiivinen vasta-aine havainnot, diagnoosi voidaan vahvistaa ohutsuolessa biopsia suositusten mukaisesti Euroopan Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) . Pienet limakalvonäytteet otetaan laskevasta pohjukaissuolesta - nykyään enimmäkseen gastroskopian ja osittaisen ohutsuolitutkimuksen ( gastroduodenoskopian ) avulla . Biopsialle ei aina ole mahdollista löytää sopivaa paikkaa. Poistetun kudoksen palaset jonka patologi hieno kudos tutkittiin mikroskoopilla, rakenne ohutsuolen limakalvon arvioidaan ensin pienellä suurennuksella (50X). Suuremmalla suurennuksella sitten tutkitaan, onko limakalvolla tulehdussolujen lisääntymistä. Peittokerroksessa ( epiteeli ) sijaitsevat lymfosyytit ovat ratkaisevia keliakian diagnosoinnissa . Rajahavaintojen tapauksessa histologista standardivärjäystä voidaan laajentaa koskemaan immunohistologiaa , jolla intraepiteliaaliset lymfosyytit voidaan kvantifioida paremmin. Kultaiset standardit ohutsuolibiopsian arvioimiseksi ovat ns. Marsh-kriteerit: limakalvoon siirtyneiden lymfosyyttien lukumäärä, villien pituus suhteessa krypteihin, solujen jakautumisnopeus, tulehdussolujen määrä lamina propriiassa (suolistossa) seinäkerros suoraan epiteelin alapuolella) ja harjan reunan arviointi yhdessä erityisvärjäyksessä ( PAS-värjäys ). Marsh 2- tai Marsh 3 -kriteerit vaaditaan keliakian diagnosoimiseksi:

  • Marsh 2: ≥ 25 intraepiteliaalisten lymfosyyttien / 100 enterosyyttien + hyperplasiaa Lieberkühn kryptissa
  • Marsh 3: ≥ 25 intraepiteliaalista lymfosyyttiä / 100 enterosyyttiä + kryptan hyperplasia + villus-atrofia.

Tulehduksen toinen, esimerkiksi tarttuva syy tulisi sulkea pois etsimällä mikro-organismeja, kuten Tropheryma whipplei , Giardia ja Cryptosporidia . ESPGHANin diagnostiset kriteerit, tarkistetut vuonna 1990, vaativat myös selvää kliinistä parannusta hoidon aloittamisen jälkeen. Ohjaus koepaloja, joka käytetään olla yhteinen, on vain merkitty erityistä merkintöjä , kuten epävarmaa kliininen menestys gluteeniton ruokavalio, epäilyjä alustavan diagnoosin tai erottamaan väliaikainen keliakian.

Differentiaalinen diagnoosi

Vaikka tyypillisen kurssin kliininen kuva on melko selkeä, jopa näennäisesti tyypillinen, mutta ei spesifinen ohutsuolen limakalvon histologia johtaa silti joitain mahdollisia differentiaalisia diagnooseja . Ruoka-aineallergiat (erityisesti lehmänmaito ja soijaproteiini) tai erilaiset suoliston infektiot voivat myös johtaa samanlaisiin vaurioihin limakalvoissa. Muita harvinaisia ​​syitä ruoka-intoleranssiin, ripuliin jne. ovat muita autoimmuuniruoansulatuskanavan sairauksia, immuunipuutoksia , AIDS , hylkimisreaktiot elinsiirron jälkeen, säteily tai sytostaattihoito , merkittävä aliravitsemus tai pienten lasten erittäin harvinainen mikrovillatrofia .

Toinen tärkeä erotusdiagnoosi on kystinen fibroosi , joka tulisi sulkea pois hiki-testillä (pilokarpiini-iontoforeesitesti) hikissä mitatun kloridipitoisuuden perusteella. Lisäksi on otettava huomioon synnynnäinen haiman vajaatoiminta , synnynnäiset suolistoentsyymivirheet (esim. Laktaasin tai sakkaraasin puutos), trooppinen sprue , kollageeninen sprue, Crohnin tauti ja Whipplen tauti .

Jos epäilet, gluteeniton ruokavalio voidaan ehdottaa kokeellisesti. Menestys ja oireiden katoaminen olisi osoitus keliakiasta tai yleisemmästä muiden proteiinien sietämättömyydestä.

Riskipotilaat

Seuraavien ongelmien yhteydessä on kiinnitettävä erityistä huomiota keliakian esiintymiseen: keliakiapotilaiden 1. asteen sukulaiset , tyypin 1 diabetes mellitus , selektiivinen IgA-puutos , Downin tauti (trisomia 21), Turnerin oireyhtymä , Williams-Beuren oireyhtymä , Duhringin herpetiforminen dermatiitti , vitiligo , autoimmuuni kilpirauhasen sairaus , autoimmuunihepatiitti , nivelreuma .

Ehkäisy

Keliakian kehittymisen riskin minimoimiseksi Euroopan lasten gastroenterologian, hepatologian ja ravitsemuksen seura (ESPGHAN) suosittelee tutkimustietojen perusteella olemaan käyttämättä gluteenia imeväisten ravinnossa ennen neljän kuukauden ikää.

Vuoden 2019 tutkimus osoittaa, että raskaana oleville äideille tarkoitettu runsaskuituinen ruokavalio voi vähentää lapsen keliakian riskiä.

hoitoon

Ainoa varma tapa sairauden hoitoon on elinikäinen gluteeniton ruokavalio , joka antaa suoliston limakalvon toipua ja vähentää pitkäaikaisten seurausten riskiä. Samanaikaisesti on kiinnitettävä huomiota ravinnepitoiseen ruokavalioon, koska ohutsuolen vaurio voi helposti johtaa tärkeiden ravintoaineiden puutteeseen. Tiukasti välttää viljaa korkean gluteenia sisältöä ( vehnä , ohra , ruis sekä niiden botanically vaikuttavat alkuperäiset lajikkeita kirjoitettu , vihreä speltti , kamut , einkorn , ämpäri ja rzhanopshenichnye cross ruisvehnä ). Toistaiseksi on suositeltu myös ruohosuku- kauran välttämistä , vaikka prolamiinien kemiallinen koostumus eroaa vehnän ja kauran koostumuksesta. Suomessa ja Englannissa on hyväksytty keliakiaa sairastaville aikuisille kohtuullisina määrinä ja lääkärin valvonnassa. Erityisesti jalostettujen elintarvikkeiden ja lopputuotteiden osalta on huolehdittava siitä, ettei gluteenia sisältäviä ainesosia ole käytetty. Koska gluteenia käytetään usein emulgointiaineena , geeliytymiseen, stabilointiin ja aromien kantajana, tämä ei ole aina helppo tunnistaa. Yleiskatsaus gluteenittomista elintarvikkeista on saatavana Deutsche Zöliakiegesellschaft e. V. (DZG).

Vaihtoehto gluteenia sisältäville viljoille: hirssi

Hirssi , maissi , riisi , vesi riisi ( ”villi riisi”), amarantti , tapioka , tattari , quinoa , soija , Teff , kastanja ja piharatamoa ovat sopivia vaihtoehtoja sisältävät viljat gluteenia . Joitakin näistä tyypeistä käytetään myös esimerkiksi gluteenittoman oluen valmistamiseen . Sallitaan jo vihannekset ja perunat , salaatit , hedelmät , liha ja kala , munat , maito ja maitotuotteet .

Tutkijat pystyivät kehittämään geneettisesti muunnetun vehnän, jonka jauhoja voidaan edelleen käyttää leivän leipomiseen ilman keliakian kannalta merkityksellisiä gluteeniproteiineja. Gluteenin proteiiniekspression kannalta merkitykselliset geenisekvenssit on poistettu kiinalaisen kevätvehnälajikkeen genomista , joten ihmisen vasta-aineet eivät enää tunnista gluteeniproteiinin epitooppeja .

Gluteenittomat elintarvikkeet

Gluteenittomia erikoisruokia oli aluksi saatavana vain terveysruokakaupoista , myöhemmin myös gluteenittomien ravintoloiden erikoisliikkeistä ja yksittäisistä tavallisista ruokakaupoista. Sillä välin gluteenittomia tuoreita ja valmiita tuotteita löytyy myös yleisistä ruokakaupoista.

Mukaan Codex Alimentarius standardissa 118-1981, raja-arvo gluteeniton tuotteita on 20 ppm (= 20 mg / kg). Saksassa tuotetut gluteenittomat elintarvikkeet noudattavat yleensä 20 ppm -rajaa. Koska joillakin potilailla laktoosin pilkkominen voi heikentyä hoidon alussa limakalvon suurten vaurioiden (sekundaarisen laktoosi-intoleranssin ) vuoksi, heidän on väliaikaisesti varmistettava, että ruokavalio on vähän laktoosia . Erityisesti maito ja maitotuotteet voidaan korvata soijamaidolla .

tutkimusta

Vuonna 2006 esitetty tutkimusmenetelmä toisen keliakian hoitovaihtoehdon kehittämiseksi koostui entsyymikorvaushoidosta . Itävistä jyvistä tai sienestä eristetyt entsyymit pystyivät leikkaamaan gluteenin pieniksi paloiksi siten, että immuunijärjestelmä ei enää tunnistanut fragmentteja eikä vastaavasti enää tulehdusta voida laukaista. (Tästä terapiasta ei ole julkaistu muita julkaisuja vuoteen 2014 saakka, eikä AWMF: n suuntaviivoissa vuodelta 2009 mainita myöskään tätä hoitomuotoa.)

Glutamiinispesifisen endoproteaasin (ohrasta peräisin oleva EP-B2) ja prolylendopeptidaasin (SC PEP, Sphingomonas capsulata) yhdistelmä on nimetty entsyymiyhdistelmäksi, joka voisi mahdollistaa gluteenin pilkkomisen suoliston olosuhteissa.

Vuonna 2011 esitetty laboratoriomenetelmä mahdollistaa erilaisten entsyymien ( prolyyli-endopeptidaasin ) arvioinnin ruoansulatuskanavan vakauden ja tehokkuuden suhteen reaaliajassa. Tämän menettelyn ansiosta voitiin havaita joitain ratkaisevia eroja samanlaisten entsyymien välillä, jotka ovat pysyneet piilossa koeputkessa tehtävien tutkimusten aikana.

Jotkut hoitomenetelmät ovat kliinisen vaiheen II aiheita .

EU-asetus

Asetus (EY) N: o 41/2009 käsitteli sellaisten elintarvikkeiden koostumusta ja merkintöjä (poikkeus: äidinmaidonkorvikkeet ja vieroitusvalmisteet), jotka soveltuvat gluteeni-intoleranssille. EU: n asetus sallii tietyt gluteenin enimmäismäärät kyseisissä elintarvikkeissa, koska täysin gluteenittoman ruoan valmistaminen on teknisesti hyvin vaikeaa. Tämän asetuksen mukaan mahdolliset ilmoitustasot elintarvikkeille, joita tarjotaan gluteeni-intoleranssilla oleville ihmisille, olivat:

  • " Hyvin matala gluteenipitoisuus ": enintään 100 mg gluteenia ruokakiloa kohti voi olla läsnä
  • " Gluteenia vapaa ": Suurin gluteenia pitoisuus on 20 mg / kg
  • " Kauraruoka ": enintään 20 mg / kg gluteenia. Kaura on tuotettava siten, että ohran, ruisen, vehnän ja niiden hybridien saastuminen on suljettu pois.

Tämä asetus tuli voimaan 1. tammikuuta 2012, mutta se kumottiin 12. kesäkuuta 2013 annetulla asetuksella (EU) N: o 609/2013.

tarina

Termi keliakia on johdettu antiikin Kreikan κοιλία koiliasta , saksalaisesta vatsa , alavartalo ( κοίλος koilos , saksankielinen ontto ). " Sipulitautin " mainitsi Aretaios Kappadokiasta jo toisen vuosisadan jKr. Vuonna 1725 Christian Henrich Heineken kuoli useita kuukausia kestäneen oletettavasti keliakian, jota ei tuolloin ollut tiedossa. Yleensä Samuel Geen katsotaan olevan ensimmäinen, joka kuvaa tautia. Vuonna 1888 hän kertoi "keliakiasta" ja tarkoitti ruoansulatuskanavan häiriötä, joka vaikutti pääasiassa pieniin lapsiin. Vasta vuonna 1950 Willem Karel Dicke tunnisti lopulta vehnän gliadiinin ratkaisevaksi haitalliseksi tekijäksi. Dicke julkaisi ensimmäiset tutkimuksensa jo vuonna 1941 sen jälkeen, kun hän huomasi äkillisiä keliakiaa sairastavien lasten tilannetta (tuolloin Gee-Herterin oireyhtymänä), kun he tuskin saivat mitään viljatuotteita sodan aikaisen puutteen vuoksi . Villin surkastumista kuvasi ensin lontoolainen Margot Shiner vuonna 1957. Vuotta myöhemmin serologinen diagnostiikka otettiin käyttöön baselilaisen E. Bergerin ensimmäisellä kuvauksella gliadiinivasta-aineista.

Kliinistä kuvaa koskevat uudet havainnot johtivat keliakian diagnostisten kriteerien hyväksymiseen, jonka European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) hyväksyi ns. Interlaken-kriteerit ensimmäisen kerran vuonna 1969. Näitä sovelletaan nykyään tarkistetussa versiossa vuodesta 1990. Endomysiaalisten vasta-aineiden löytäminen erittäin spesifisenä serologisena markkerina juontaa juurensa 1980-luvulle. Lopuksi, vuonna 1997, kudoksen transglutaminaasi (tTG) tunnustettiin näiden vasta-aineiden avainantigeeniksi.

Muut

Vuonna 2016 aloitettiin Focus IN CD -hanke - Innovatiiviset potilaskeskeiset terveydenhuoltopalvelut - edut tiukan CE-verkon luomisesta keliakiapotilaiden terveydenhuollossa , joka rahoitettiin pääasiassa Euroopan aluekehitysohjelmasta "Interreg Central Europe" ja muista - voittoa tavoittelemattomat organisaatiot rahoitetaan 36 kuukauden ajan (projektinumero CE111). Mukana on yhteensä 12 kumppanilaitosta lääketieteen ja tutkimuksen, potilaan itsepalvelun, projektin kehittämisen ja hallinnon aloilta, jotka toteuttavat hanketta Sloveniassa, Saksassa, Unkarissa, Kroatiassa ja Italiassa. Projektikumppaneita Saksassa ovat Münchenin yliopiston klinikka ( Dr. von Haunerschesin lastensairaala ) ja Lasten terveyssäätiö . Focus IN CD: n päätavoitteena on käyttää erilaisia ​​alahankkeita merkittävästi ja kestävästi keliakiaa sairastavien potilaiden hoidon parantamiseksi Keski-Euroopassa. Erityisesti keliakiaa ja gluteenittomia ravinteita koskevan tiedon siirtäminen on painopiste, jotta lääkäreille ja lääkintähenkilöstölle sekä potilaille itselleen voidaan paremmin tiedottaa keliakiasta ja siten lisätä turvallisuutta keliakiasta kärsiville. Tätä varten vuonna 2018 julkaistiin ensimmäinen keliakiaa sairastaville potilaille tarkoitettu verkkokurssi Zoeliakie-verhaben.de, jossa esitetään selkeästi yksityiskohtaista, riippumatonta ja ajantasaista tietoa keliakiasta.

Vuodesta 2002 lähtien maailman keliakiapäivä (WZT) on yleensä pidetty toukokuun kolmannella viikonloppuna . Sen käynnisti Euroopan keliakiayhdistysten kattojärjestö ( AOECS - Association of European Celiac Societies). Tänä päivänä aihe "Keliakia ja gluteeniton ravitsemus" on saatettava lähemmäksi mahdollisimman laajaa yleisöä erilaisilla toiminnoilla. Saksassa WZT: n järjestää Saksan keliakiayhdistys (DZG).

Lisäksi gluteeniton Oktoberfest järjestetään joka toinen vuosi vuorotellen maailman keliakiapäivän kanssa, jonka järjestää myös Saksan keliakiayhdistys (DZG).

Katso myös

kirjallisuus

nettilinkit

Commons : Keliakia  - Kokoelma kuvia, videoita ja äänitiedostoja

Yksittäiset todisteet

  1. ↑ https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease?dkrd=hispf0095
  2. ↑ https://nationalceliac.org/celiac-disease-questions/gluten-allergy/
  3. ↑ www.netdoktor.de: Zoeliakie .
  4. ↑ JF Ludvigsson, F. Zingone, T. Tomson, A. Ekbom, C. Ciacci: Epilepsian riski keliakiassa . Julkaisussa: Neurology . nauha 78 , ei. 18 , 1. toukokuuta 2012, s. 1401-1407 , doi : 10.1212 / WNL.0b013e3182544728 (englanti).
  5. ↑ Saksan gastroenterologian, ruoansulatuskanavan ja aineenvaihdunnan tautien seura (DGVS): keliakia, vehnäallergia ja vehnäherkkyys ; Ohje; 30. huhtikuuta 2014 alkaen, voimassa 30. huhtikuuta 2019 saakka, s.42.
  6. ↑ Keliakia , duden.de
  7. ↑ celiacus , zeno.org
  8. ↑ Celiaki och gluteeni , kotus.fi (ruotsiksi)
  9. ↑ Jacqueline Coutts, Richard Fielder: Ruoka-allergeenien hallinta . Wiley-Blackwell, ISBN 1-4051-6758-0 , s. 157 ff .
  10. ↑ https://www.gen-ethisches-netzwerk.de/zukunft-kleine-brotchen
  11. ^ A b c d e f R. Keller: Kliiniset oireet "Keliakia, jäävuori". Julkaisussa: Monthly Pediatrics. Heidelberg 151.2003, 706-714. ISSN  0026-9298
  12. ↑ a b c K.P. Zimmer: Keliakian patofysiologia. Julkaisussa: Monthly Pediatrics. Heidelberg 151.2003, 698-705. ISSN  0026-9298
  13. ↑ Alberto Rubio - Tapia, Robert A.Kyle, Edward L.Kaplan, Dwight R.Johnson, William Page, Frederick Erdtmann, Tricia L.Brantner, W.Ray Kim, Tara K.Phelps, Brian D.Lahr, Alan R. Zinsmeister, L.Joseph Melton, Joseph A.Murray: Lisääntynyt esiintyvyys ja kuolleisuus diagnosoimattomassa keliakiassa. Julkaisussa: Gastroenterologia. Vuosikerta 137, nro 1, 2009, sivut 88-93, ISSN  0016-5085 , doi: 10.1053 / j.gastro.2009.03.059
  14. ↑ MF Kagnoff: Keliakia: immunogeneettisen mallin patogeneesi. Julkaisussa: J Clin Invest. 2007; 117 (1), s. 41-49.
  15. ↑ Jürgen F. Riemann : Gastroenterologia: klinikan ja käytännön referenssityö. Georg Thieme Verlag, 2007, ISBN 978-3-13-141201-0 , s.681 .
  16. ↑ a b Keliakian diagnoosi ja hoito. Julkaisussa: Deutsches Ärzteblatt Online. 2013, luettu 3. helmikuuta 2014.
  17. ↑ Romain Bouziat, Reinhard Hinterleitner, Judy J. Brown, Jennifer E. Stencel-Baerenwald, Mine Ikizler: Reovirus infektio laukaisee tulehdusvasteiden ruokavalion antigeenien ja kehittäminen keliakian . Julkaisussa: Science . nauha 356 , ei. 6333 , 7. huhtikuuta 2017, ISSN  0036-8075 , s. 44–50 , doi : 10.1126 / science.aah5298 , PMID 28386004 ( sciencemag.org [käytetty 11. huhtikuuta 2017]).
  18. ^ Hammaskiilleviat ja keliakia ( Memento 5. maaliskuuta 2016 Internet-arkistossa ), National Institutes of Health Celiac Disease Awareness Campaign. NIH-julkaisunumero 11-7397, huhtikuu 2011. Haettu 17. kesäkuuta 2016.
  19. B a b S2k-ohje Celiac Disease: New Guideline 2014. DGVS, käyty 14. joulukuuta 2014 . S. 15.
  20. ^ Keliakian Marsh-luokitus. DZG, luettu 14. joulukuuta 2014 .
  21. ↑ Elizabeth Mearns, Aliki Taylor, Kelly Thomas Craig, Stefanie Puglielli, Daniel Leffler: Neuropatian ja ataksian neurologiset ilmentymät keliakiassa: järjestelmällinen katsaus . Julkaisussa: Ravinteet . nauha 11 , ei. 2. helmikuuta 2019, ISSN  2072-6643 , s. 380 , doi : 10.3390 / nu11020380 , PMID 30759885 , PMC 6412791 (ilmainen kokoteksti) - ( mdpi.com [käytetty 20. heinäkuuta 2020]).
  22. ^ Giovanni Casella, Bianca M.Bordo, Renzo Schalling, Vincenzo Villanacci, Marianna Salemme: Neurologiset häiriöt ja keliakia . Julkaisussa: Minerva Gastroenterologica E Dietologica . nauha 62 , ei. 2. kesäkuuta 2016, ISSN  1827-1642 , s. 197-206 , PMID 26619901 ( nih.gov [käytetty 20. heinäkuuta 2020]).
  23. ^ PH Green, C.Cellier: Keliakia. Julkaisussa: N Engl J Med.2007 ; 357 (17), s. 1731-1743.
  24. ↑ espghan.med.up.pt ( Memento of alkuperäisen syyskuusta 9 2010 in Internet Archive ) Info: arkisto yhteys oli lisätään automaattisesti, ei ole vielä tarkastettu. Tarkista alkuperäinen ja arkistolinkki ohjeiden mukaisesti ja poista tämä ilmoitus. Euroopan lasten gastroenterologian ja ravitsemusyhdistyksen verkkosivusto @ 1@ 2Malline: Webachiv / IABot / espghan.med.up.pt
  25. ^ D. Villalta, MG Alessio, M. Tampoia et ai .: IgG-luokan vasta-aineiden testaus keliakiapotilailla, joilla on selektiivinen IgA-puutos. Vertailu 9 IgG: n kudosvastaisen transglutaminaasin, 1 IgG anti-gliadiini ja 1 IgG anti-deaminoitujen gliadiinipeptidivasta-ainemääritysten diagnostiseen tarkkuuteen . Julkaisussa: Clin. Chim. Acta . nauha 382 , ei. 1-2 , tammikuu 2007, s. 95-99 , doi : 10.1016 / j.cca.2007.03.028 , PMID 17490629 .
  26. ↑ Schwertz et ai . : Gliadiiniin liittyviin nonapeptideihin perustuva serologinen määritys erittäin herkänä ja spesifisenä diagnostisena apuna keliakiassa. Julkaisussa: Clin Chem. 2004; 50, s. 2370-2375.
  27. Ag D. Agardh: Synteettisiä deamidoituja gliadiinipeptidejä ja kudoksen transglutaminaasia vastaan ​​tehdyt vasta-aineet lapsuuden keliakian tunnistamiseksi. Julkaisussa: Clin Gastroenterol Hepatol . 2007; 5 (11), s. 1276-1281.
  28. ↑ S. Buderus, MJ Lentze: Serologinen diagnoosi keliakia. Julkaisussa: Monthly Pediatrics. Heidelberg 151.2003, s.715-718. ISSN  0026-9298
  29. ↑ Vincenzo Villanacci, Paola Ceppa, Enrico Tavani, Carla Vindigni, Umberto Volta: Keliakia: histologiaraportti . Julkaisussa: Ruoansulatus- ja maksasairaus . nauha 43 , maaliskuu 2011, s. S385 - S395 , doi : 10.1016 / S1590-8658 (11) 60594-X ( elsevier.com [käytetty 15. joulukuuta 2020]).
  30. ↑ S. Pellegrino, V. Villanacci, N. Sansotta, R. Scarfi, G. Bassotti: Määritellään intraepiteliaalisten lymfosyyttien kynnysarvo gluteeniherkkyyden diagnosoimiseksi potilailla, joilla on arkkitehtonisesti normaali pohjukaissuolen histologia: Lievä enteropatia keliakia . Julkaisussa: Ruokavalion farmakologia ja terapeuttiset aineet . nauha 33 , ei. 6. maaliskuuta 2011, s. 697-706 , doi : 10.1111 / j.1365-2036.2011.04578.x ( wiley.com [käytetty 15. joulukuuta 2020]).
  31. ↑ Hapot - emäkset - kuonat . Springer, Wien 2007, ISBN 978-3-211-29133-7 .
  32. ↑ Monika Kovacsics: Gluteeni-intoleranssin syyt. Odysso, 29. syyskuuta 2011; 3sat Nano, 8. helmikuuta 2012.
  33. ↑ awmf.org ( Memento 24. toukokuuta 2012 Internet-arkistossa )
  34. ↑ Hania Szajewska ym.: Gluteenin esittely ja keliakian riski: Euroopan lasten pediatrisen gastroenterologian, hepatologian ja ravitsemusyhdistyksen kannanotto. Julkaisussa: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2016 Mar; 62 (3): 507 - 513. doi: 10.1097 / MPG.0000000000001105 , PMID 26815017 , http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Hep_Nutr/Gluten_Introduction_and_the_Risk_of_Coeliac.32.pdf .
  35. But James Butcher: Korkea kuitu raskauden aikana vähentää keliakian riskiä lapsilla, tutkimus löytää. Julkaisussa: EurekAlert! 6. kesäkuuta 2019, käytetty 16. kesäkuuta 2019 .
  36. B a b A. van Teeffelen-Heithoff: Keliakian hoidon ruokavalion periaatteet. Julkaisussa: Monthly Pediatrics. Heidelberg 151.2003, s.719-725. ISSN  0026-9298 , doi: 10.1007 / s00112-003-0750-x
  37. ↑ Yleiskatsaus gluteenittomien elintarvikkeiden valikoimasta (PDF). Haettu 28. elokuuta 2019
  38. ↑ DZG tällä hetkellä . 2005.1, s. 29. ISSN  0947-5222
  39. ↑ Hetty C van den Broeck, Teun WJM van Herpen, Cees Schuit, Elma MJ Salentijn, Liesbeth Dekking, Dirk Bosch, Rob J Hamer, Marinus JM Smulders, Ludovicus JWJ Gilissen, Ingrid M van der Meer: Keliakiaan liittyvien gluteeniproteiinien poistaminen leipää vehnästä säilyttäen samalla tekniset ominaisuudet: tutkimus Kiinan kevään poistolinjoilla. Julkaisussa: BMC Plant Biology. 9, 2009, s. 41, doi: 10.1186 / 1471-2229-9-41
  40. ↑ ELINTARVIKKEIDEN KOODEKSTANDARDI RUOKAVALIOKSEN ERIKOISKÄYTTÖÖN GLUTEENIN VÄLITTÖMÄLLE HENKILÖILLE. (PDF; 39 kB) CODEX STAN 118-1979. (Ei enää saatavana verkossa.) Julkaisussa: Codex Alimentarius. Arkistoitu alkuperäisestä 15. syyskuuta 2012 ; luettu 16. marraskuuta 2012 .
  41. ↑ Süddeutsche Zeitung . München 176.2006, s. 16. ISSN  0174-4917
  42. ↑ Keliakia. ( Memento 24. toukokuuta 2012 Internet-arkistossa ) Pediatrisen gastroenterologian ja ravitsemusyhdistyksen ohjeet 2009, käyty 3. helmikuuta 2014.
  43. ↑ Jonathan Gass, Michael T.Bethune , Matthew Siegel, Andrew Spencer, Chaitan Khosla : Yhdistelmäentsyymiterapia ruokavalion gluteenin ruoansulatuskanavan ruoansulatuskanavassa potilailla, joilla on keliakia. Julkaisussa: Gastroenterologia. Vuosikerta 133, nro 2, 2007, s.472-480, ISSN  0016-5085 , PMID 17681168 , doi: 10.1053 / j.gastro.2007.05.028
  44. ↑ G.Fuhrmann, JC Leroux: In vivo fluoresenssikuvaus eksogeenisestä entsyymiaktiivisuudesta maha-suolikanavassa. Julkaisussa: Proceedings of the National Academy of Sciences. 108 (2011), s. 9032-9037 (verkossa)
  45. ^ Rohini R.Vanga: Uudet terapeuttiset lähestymistavat keliakiaan. Julkaisussa: Discovery Medicine. 22. toukokuuta 2014.
  46. ↑ Marja-Leena Lähdeaho, Katri Kaukinen, Kaija Laurila, Pekka Vuotikka, Olli-Pekka Koivurova, Tiina Kärjä-Lahdensuu, Annette Marcantonio, Daniel C. Adelmanm Markku Mäki: Glutenase ALV003 vaimentaa potilaiden gluteenista johtuvaa tautia. Julkaisussa: Gastroenterologia. Vuosikerta 146, nro 7, 2014, sivut 1649-1658, ISSN  0016-5085 , PMID 24583059 , doi: 10.1053 / j.gastro.2014.02.031
  47. ↑ Asetus (EY) N: o 41/2009
  48. ↑ Asetus (EU) N: o 609/2013
  49. ↑ Willem Karel Dicke: Een Onderzoek naar de nadelige invloed van sommige graansoorten op de lijder aan Coeliakie. Väitös . Utrecht 1950.
  50. ^ Willem Karel Dicke: Yksinkertainen ruokavalion hoito Gee-Herterin oireyhtymään. Julkaisussa: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Nide 85 (1941), s. 1715-1716.
  51. ↑ Focus IN CD: Focus IN CD - projekti keliakian hoidon hallinnan parantamiseksi Keski-Euroopassa. (Ei enää saatavana verkossa.) Focus IN CD, aiemmin alkuperäinen ; luettu 22. tammikuuta 2019 (englanti).  ( Sivu ei ole enää saatavana , etsi verkkoarkistoista )  Info: Linkki merkittiin automaattisesti vialliseksi. Tarkista linkki ohjeiden mukaisesti ja poista tämä ilmoitus.@ 1@ 2Malli: Dead Link / www.focusincd.eu  
  52. ↑ Focus IN CD: ymmärtää keliakiaa. Haettu 22. tammikuuta 2019 .
  53. ^ DZG: Maailman keliakian päivä - DZG-kampanjat Saksassa. Haettu 22. tammikuuta 2019 .
  54. ↑ Gluteeniton Oktoberfest. Haettu 22. tammikuuta 2019 .