peräpukamat

Peräpukamat , jopa peräpukamat kutsutaan ( antiikin Kreikan αἷμα haima "verta" ja ῥεῖν Rhein "flow" vanhentunut nimityksiä sokea johdot , kultalankoja , kultalankoja ) ovat valtimo -venöse verisuonten tyynyt , rengasta peräsuolen limakalvon sovelletaan ja tarkka sulkeminen ja peräaukon palvella. Nämä ovat peräsuolen suonien suonikohjuja peräaukon sulkijalihaksen alueella. Kun puhumme peräpukamista , tarkoitamme yleensä laajentuneita tai syventyneitä peräpukamia hemorrhoidaalisen sairauden merkityksessä, jotka aiheuttavat oireita. Nämä valitukset ovat pääasiassa toistuvia peräaukon verenvuotoja ja peräaukon vuotamista , sietävää kutinaa ja ulosteen tahraamista .

Oireelliset peräpukamat ovat yksi länsimaiden yleisimmistä sairauksista, mutta yhteiskunnassa ne ovat suurimmaksi osaksi tabuja . Se on vanhuuden sairaus. Peräpukamat ennen 35-vuotiaita ovat harvinaisia. Taudin syyt ovat edelleen suurelta osin selittämättömiä. Oireelliset peräpukamat ovat progressiivinen tauti, joka on jaettu neljään sairausasteeseen. Laajan käytön vuoksi '' peräpukamataudin '' diagnoosi tehdään usein hyvin kevyesti ja usein itse sairastuneilla. Joillekin paljon vakavammille sairauksille on ominaista hyvin samanlaiset oireet.

Hemorrhoidals , jotka ovat pääasiassa voiteita ja voiteita hemorrhoidal-taudin hoitoon, voivat parhaimmillaan lievittää oireita. Taudin etenemistä ei ole mahdollista parantaa eikä pysäyttää. Kanssa perushoitoa , ainakin taudin etenemistä voidaan hidastaa. Parannus on mahdollista vain kirurgisilla toimenpiteillä . Taudin alkuvaiheessa nämä toimenpiteet voidaan suorittaa avohoidossa ja vähän invasiivisesti . Pitkälle edenneet peräpukamataudit voidaan parantaa vain leikkauksella sairaalahoidossa. Monissa tapauksissa sairastuneet eivät hakeudu lääkäriin, ennen kuin kipu ja epämukavuus ovat suurempia kuin häpeän tunne .

Hemorrhoidal plexuksen anatomia ja toiminta

Peräpukamien hoitoon on myös paisuvaisen recti tai plexus erinomainen peräpukamien hoitoon kutsutaan, on laaja-aufsitzendes sienimäinen, valtimo verisuonten tyynyt, renkaan alle limakalvon ja peräsuolen pään (jäljempänä submukoosassa on distaalinen peräsuoli) ja normaalissa tapauksessa välittömästi edellä rajalinja ( pykäläpoimun ) välillä Anal kanava ja peräsuolen päät. Tätä erektiokudosta pitävät paikoillaan peräaukon ylemmässä kanavassa olevat canalis ani -lihakset ja elastiset kuidut .

Paisuvaisen recti oli aiemmin kutsutaan myös zona haemorrhoidalis . Tämä nimitys on poistettu anatomisesta nimikkeistöstä, koska haemorrhoidalis tarkoittaa patologista tilaa.

Valtimoiden syöttö

Peräpukamaongel- plexus on osa pidätyskyvyn elimen ja syötetään valtimoon kautta erinomainen peräsuolen valtimo . Vaskulaarinen tyyny on suunniteltu renkaan muotoon, mutta ylemmän peräsuolen valtimon valtaosan enimmäkseen kolmea verta tuottavan haaran anatomisessa asennossa korostetaan tyynyjä, päähemorrhoidista solmua , kolmella sektorilla, nimittäin anatomisessa asennossa 3 (vasemmalla kuin potilaalta katsottuna), kello 7 ja 11 (oikealla potilaalta katsottuna). Litotomia- asennon määritelmän mukaan kello 6 osoittaa aina kokkiksen kärkeä tutkimusasennosta riippumatta. Toissijaiset solmut voidaan määrittää pääsolmuille . Kello seitsemän pääsolmussa on kaksi toissijaista solmua kello 9 ja 6 ja kello 3 pääsolmussa on kaksi toissijaista solmua kello 1 ja 4. Kello 11 isossa solmussa kehittyy harvoin pieniä solmuja; jos sitten klo 12. Aikuisella ihmisellä on normaalisti kolme päähemoroidista solmua ja neljä, enintään viisi sekundääristä hemorrhoidaalista solmua. Hemorrhoidaaliset solmut (peräpukamat) kehittyvät murrosiän aikana eivätkä ole patologisia löydöksiä, mutta normaalit. Vaikka patologiset muutokset tässä erektiokudoksessa ovat ihmiskunnan tiedossa olevan hemorrhoidal-tauti tuhansia vuosia, hemorrhoidal plexus - normaali anatominen tapaus - ja sen toiminta löydettiin vasta 1900-luvun puolivälissä. Ylivoimainen peräsuolen valtimo voi olla yksilöllisiä eroja ja muodossa, esimerkiksi jopa viisi päätehaarasta, joka sitten syöttää peräpukamaongel- plexus.

Laskimon ulosvirtaus

Laskimoiden kuivatus peräpukamaongel- plexus johtaa läpi sisäisen ja ulkoisen sulkijalihaksen lihakset ( sulkijalihaksen ani internus tai externus ), joka yhdessä peräpukamaongel- punoksesta ja muut lihasten, hermostoputken ja epiteelin rakenteet muodostavat pidättyvyys elin. Hemorrhoidal plexus sulkee peräaukon kanavan sisältä. Tätä tarkoitusta varten hemorrhoidal-solmut lukittuvat tähtimuodossa. Tämä johtaa peräaukon hienosulkeutumiseen , mikä on erittäin tärkeää peräaukon pidättyvyyden kannalta , ts. Kyvyn pidättää jakkara tietyn ajanjakson ajan tai käynnistää eliminointiprosessi haluamallaan tavalla. Osuus paisuvaisen recti sisään kontinenssin suorituskyky on lepotilassa on noin 10-15%. Kun sisäinen sulkijalihas on jännittynyt, laskimoiden ulosvirtaus on rajoitettua ja hemorrhoidal plexus täyttyy verellä. Tämä estää ulosteiden ja suoliston kaasujen kulkeutumisen . Tässä tehtävässä corpus cavernosum recti: llä on myös tärkeä rooli ihmisen sosiaalistumisen kehittymisessä .

Anaalikanavan sulkemismekanismi

Peräaukon sulkijalihakset eivät pystyisi sulkemaan peräaukon kanavaa yksin. Jopa näiden pyöreiden lihasten maksimaalisen supistumisen jälkeen jäljelle jää noin 10 mm: n aukko, jonka voi sulkea vain canalis ani -lihas ja siinä oleva corpus cavernosum recti .

Jos peräsuolen hermopäätteet ilmoittavat aivoihin , että peräsuolen ampullassa on tarpeeksi ulosteita, ulostamisen tarve syntyy. Sisäinen sulkijalihakset rentoutuvat ja veri valuu hemorrhoidal plexuksesta avaamalla lukon ja sallimalla ulosteiden erittymisen. Tämä prosessi tapahtuu tahattomasti . Toisaalta suolen liikkeitä voidaan hallita mielivaltaisesti ulkoisen sulkijalihaksen kautta, jota lantion lihakset tukevat.

Paisuvaisen recti ei sisällä arterioleja eikä venules . Se on suora verisuoniyhteys afferenttisen peräsuolen valtimon haarojen ja tyhjentävien laskimoiden välillä ilman kapillaareja (toiminnallinen verenkierto). Valtimoterminaalihaarat avautuvat suoraan suuriin sienimäisiin ( lacunar ) astioihin. Nämä verisuonet puolestaan ​​ohjaavat verta eräänlaisessa köysitikkaistojärjestelmässä peräsuolen ylempään, keskimmäiseen ja alempaan laskimoon ( vena rectalis superior , media ja inferior ). Tämä verisuonirakenne (valtimo-laskimoiden "oikosulku") mahdollistaa huomattavan paineen muodostumisen verisuoniin . Hemorrhoidal pinon pinnalla on valtimoiden verisuonijärjestelmä, joka haarautuu pienempiin verisuoniin ja säteilee punoksen välisiin tiloihin. Tämä verisuonijärjestelmä toimittaa itse corpus cavernosum recti -veren (ravintokierto; ravintoaine = 'ravitsemuksellinen palvelu'). Peräpukamat ovat kirsikanpunaisia ​​valtimoverenkierron vuoksi. Ainoastaan ​​peräpukamataudin tapauksessa peräaukon edestä siirtynyt hemorrhoidaalinen kyhmy voi muuttaa väriä tukkeutumisen takia. Veri ruuhkautuminen sitten kääntyy se sinipunainen ja ilmeisesti laskimoiden.

Määritelmät ja rajaukset

Mukaan ohjeiden Saksan Society for Coloproctology termi 'peräpukamat' tulee käyttää vain, jos paisuvaiskudokseen recti on laajentunut ( liikakasvu ) ja vain jos peräpukamat aiheuttaa epämukavuutta, termi 'peräpukama- tauti' tai "oireenmukaista peräpukamat. Nämä selkeät termien määritelmät jätetään kuitenkin suurelta osin huomiotta monissa julkaisuissa ja etenkin jokapäiväisessä kielessä. Anatomista termiä peräpukamat käytetään enimmäkseen synonyyminä peräpukamien sairaudelle .

Erityisesti sveitsiläisessä ja englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetään termejä sisäiset 'ovat (sisäiset) ja ulkoiset' (ulkoiset) peräpukamat (peräpukamat) . Hammaslinjaa käytetään rajana erottamiseen . "Outer peräpukamat" ilmenee alla ( distaalinen tai aboral ) Hampaallisilla linja , "sisempi" edellä ( proksimaalinen tai suun kautta ) sitä. "Ulkoiset peräpukamat" ovat laskimopunoksen sairauksia, jotka ovat ihon alla peräaukon ympärillä ( alempi peräpukama ) . Saksassa termejä 'sisäiset' ja 'ulkoiset' peräpukamat ei suositella. "Ulkoinen peräpukama" on kuin perianaalinen , analtromboosi, perianaalinen tromboosi, analvenentromboosi, perianaalinen hematooma, johon viitataan perianaalihematoomaa tai väärä peräpukama. Perianaalitromboosit ovat tuskallisia sinimusta mustelmia, jotka aiheutuvat repeytyneestä perianaalilaskimosta.

Peräpukamat eivät ole " suonikohjut (suonikohjut) peräaukko". Suonikohjut ovat näkyviä, mutkikkaita, pitkänomaisia ​​ja laajentuneita pinnallisia, suuria laskimoita. Peräsuolen suonikohjut, jotka voivat kehittyä erityisesti portaalihypertensiota sairastavilla potilailla , ovat itsenäinen kliininen kuva, joka on erotettava peräpukamasta tai peräpukamasta. Näistä anatomisista ja patologisista tosiseikoista huolimatta ICD-10-järjestelmä sairauksien ja niihin liittyvien terveysongelmien luokittelussa lueteli 'peräpukamat' koodilla I84 ja osoitti ne laskimo-, imusuonten ja imusolmukkeiden sairauksiin, joita ei luokiteltu muualle (I80 - I89). Alle I84 mm psittakoosin peräsuolen suonikohjujen havaittu (I84 suonikohjut peräaukon tai peräsuolen ), perianaalialueen verisuonitukoksen (I84.3 ulkoinen thrombosed peräpukamat ) ja iho-koodeja seuraajaksi tilan peräpukamat (I84.6) (oikeastaan myöhempi perianaalinen tila). Kirjallisuudessa, jopa 2000-luvulla, väärin käytettyjä '' suonikohjuja '' käytetään edelleen usein. Virhe löytyy esimerkiksi kirjoista lääkärin tentteistä. Vuodesta 2013 lähtien peräpukamat on lueteltu K64: ssä ja siten ruoansulatuskanavan sairauksien luvussa.

Peräpukamat ruokitaan valtimoilla. Jos he ovat loukkaantuneet, kirkkaan punainen - ts. Valtimo - veri tulee ulos anorektaalisen limakalvon verisuonten kammioiden arteriovenoosisista anastomoosista . Päinvastoin verestä paljon vähemmän vuotavasta perianaalitromboosista ("ulkoisista peräpukamista"), joka tulee alemmasta peräpukamasta , on tummanpunainen eli laskimoperäinen.

jakelu

Peräpukamat kehittyvät yleensä 45-65-vuotiaiden välillä. Naiset ja miehet kärsivät suunnilleen yhtä usein. Peräpukamat ennen 20 vuoden ikää ovat epätavallisia. Peräpukamat ovat hyvin yleinen sairaus, minkä vuoksi niitä kutsutaan joskus "laajalle levinneeksi taudiksi". Saksassa hoidetaan vuosittain noin 3,5 miljoonaa tapausta. Suoritetaan noin 50000 operaatiota. On arvioitu, että läntisissä teollisuusmaissa on noin 1000 peräpukamiin liittyvää lääkärikäyntiä 100 000 ihmistä kohden, eli 1% väestöstä vuodessa. Lisäksi on suuri osa itse diagnooseja ja itsehoitoja, joita tuskin voidaan tallentaa.

Uusien tapausten lukumäärästä ( esiintyvyys ) ja taudin esiintyvyydestä ( esiintyvyys ) on hyvin erilaista tietoa: Lukuisissa erikoisartikkeleissa ja erikoiskirjoissa on annettu erittäin korkeita lukuja oireellisten peräpukamien esiintyvyydestä, jotka ovat 50% väestöstä. Jotkut kirjoittajat luokittelevat oireenmukaiset peräpukamat "yleisimmäksi peräsuolen sairaudeksi". On myös tietoa, että noin 70-80% väestöstä kokisi hemorrhoidal-komplikaatioita elämänsä aikana. Nämä luvut eivät kuitenkaan perustu epidemiologisiin tietoihin, vaan asiantuntijoiden arvioihin. Muutamat nykyiset epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että esiintymistiheydet ovat huomattavasti pienemmät. Yksi syy tähän on, että suuri määrä peräaukon valituksia, kuten peräaukon ekseema , johtuu ilmeisesti oireellisista peräpukamista.

Peräpukamien esiintyvyydestä on myös vain muutama tutkimus. Laatijat ohjenuorana peräpukamat on Saksan Society for Coloproctology heinäkuusta 2008 alkaen myös tullut siihen tulokseen: Ei ole voimassa epidemiologisia tutkimuksia yleisyydestä peräpukamat. Nykyisten tutkimusten tulokset vaihtelevat huomattavasti, mikä johtuu pääasiassa tutkimuksen suunnittelusta , mutta myös esiintyvyyden määrittämiseen liittyvistä ongelmista. Häpeästään johtuen monet potilaat "istuvat" aluksi kärsimyksistä, yrittävät itsehoitoa tai noudattavat ehdottomia suosituksia. Aiempien tutkimusten heikko kohta on, että potilailta kysyttiin suullisesti tai kirjallisesti hemorrhoidal-taudin oireista - joita voi kuitenkin esiintyä myös muiden sairauksien yhteydessä. Lääkärintarkastus on välttämätöntä luotettavien tietojen saamiseksi.

Eräässä tutkimuksessa, esimerkiksi lääketieteellinen tietueita colectal Ward - osastolle, joka käsittelee sairauksien paksusuolen ja peräsuolen - arvioitiin. Tutkimuksen tekijät määrittivät 86%: n esiintyvyyden oireettomille ja oireenmukaisille peräpukamille. Tämä tutkimus tehtiin hyvin erityiselle, valitulle potilasryhmälle . Systemaattisia virheitä ei siis voida sulkea pois. Vuonna 1990 meta-analyysi julkaistiin että arvioitiin tietoja National Health haastattelututkimuksen , The National kotiutukseen Survey ja National Disease ja terapeuttinen indeksi Yhdysvalloissa ja sairastuvuus tilastot yleislääketieteen päässä Englannin ja Walesin. Kirjoittajat havaitsivat 4,4 prosentin esiintyvyyden, mikä vastaa 10 miljoonaa Yhdysvaltojen kansalaista, jotka kärsivät peräpukamasta. Suurin taajuus oli ikäryhmässä 45-65 vuotta. Edellä mainituissa tutkimuksissa peräpukamia ei luokiteltu oireenmukaisiksi tai oireettomiksi, eikä niitä luokiteltu niiden vaiheiden mukaan.

Syyskuussa 2011 tulokset ennakoiva tutkimus vuosilta 2008 ja 2009 julkaistiin jossa 976 potilasta Itävallassa tutkittiin peräpukamat osana kolonoskopia varten syövän ehkäisyyn neljällä eri klinikoilla. Peräpukamat luokiteltiin standardoidun järjestelmän mukaan. Yhteensä 380 potilaalla (38,9%) diagnosoitiin peräpukamat. Jos otetaan huomioon vain 380 potilasta, suurimmalla osalla (72,9%) oli peräpukamat vaiheessa 1, 18,4%: lla vaiheessa 2, 8,2%: lla vaiheessa 3 ja vain 2 potilaalla (= 0, 5%) vaiheessa 4. puolet (44,7%) potilaista, joilla on diagnosoitu peräpukamat, valitti peräpukamiinsa liittyvistä oireista. Vastaavasti 55,3%: lla ei ollut valituksia. Kaikista tutkimuksen 976 potilaasta 17% valitti oireellisista peräpukamista.

Toisessa tutkimuksessa 548 potilasta, joilla oli vatsan ja / tai peräaukon epäselviä oireita, kuulusteltiin ja tutkittiin sitten proktologisesti ja kolonoskooppisesti. 63% potilaista uskoi sairastavansa hemorrhoidaalista tautia, 34% ei uskonut tätä ja loput eivät vastanneet. Kuitenkin vain 18%: lla ja 13%: lla näistä potilaista todettiin olevan peräpukamat. Tutkimuksen tekijät päättelevät, että peräpukamia epäillään ja hoidetaan liian usein.

Vuonna 2010 tehdyssä italialaisessa tutkimuksessa 116 potilasta tutkittiin oireettomien ja oireenmukaisten peräpukamien varalta ennen munuaisensiirtoa . 70,6%: lla ei ollut peräpukamia. Ensimmäisen asteen peräpukamat todettiin 24 prosentissa ja toisen asteen peräpukamat 5,4 prosentissa. Yhdelläkään potilaalla ei ollut kolmannen tai neljännen asteen peräpukamia. Siirron jälkeen 22,4%: lla 116 potilaasta kehittyi kolmannen ja neljännen asteen peräpukamat. Tämä pätee erityisesti potilaisiin, joilla on aiemmin esiintynyt peräpukamia tai jotka ovat saaneet ruumiinpainon nopeasti elinsiirron jälkeen. Tutkimuksen tekijät ehdottavat, että elinsiirron jälkeisellä immunosuppressiivisella hoidolla on tärkeä rooli hemorrhoidal-taudin pahenemisessa.

Afrikkalaisamerikkalaiset kärsivät huomattavasti vähemmän kuin valkoiset. Alikehittyneissä maissa peräpukamat ovat erittäin harvinaisia.

Taudin alkuperä ja kulku

Kliinisistä tutkimuksista ei ole luotettavaa tietoa hemorrhoidal-taudin kehittymisen syistä ( etiologia ). Muutamat nykyiset tutkimukset tarjoavat osittain ristiriitaisia ​​tuloksia. Keskustellaan suuresta joukosta erilaisia ​​tekijöitä, joista osa on kiistanalaisia.

Vaikka etiologia on suurelta osin epäselvä, alkuperä ja kehitys ( patogeneesi ) ovat suurelta osin varmoja. Peräpukamat ovat seurausta lihasten ja elastisten komponenttien hajoamisesta, mikä aiheuttaa corpus cavernosum rectin patologisen siirtymän ja laajenemisen peräaukon suuntaan (distaalinen). Siirtymä häiritsee peräaukon kanavan anatomista rakennetta. Erityisesti suoliston, leikkausvoimat vaikuttavat aluksilla on paisuvaisen recti , mikä voi johtaa vahingoittaa astian seinämiin ja verenkierron häiriöt on verisuonipunokseen. Usein havaittu verenvuoto tulee plexuksen pinnalla olevista valtimoista ja johtuu mekaanisesta rasituksesta.

etiologia

Hemorrhoidal plexuksen laajentumisen ja esiinlaskun syyt ovat edelleen suurelta osin epäselviä. Erilaiset laukaisijat ovat kiistanalaisia. Riittävän luotettavaa tietoa ei ole saatavilla, ja saatavilla olevat tiedot ovat usein ristiriitaisia. Huonosta ravinnosta, häiriöistä ulostuskäyttäytymisestä, peräsuoleen ja peräaukkoon vaikuttavista toimintahäiriöistä, perinnöllisistä taipumuksista ja vatsan paineen noususta keskustellaan vakavasti .

Monet kirjoittajat pitävät ulostuskäyttäytymistä tärkeänä roolina hemorrhoidal-taudin kehittymisessä. Liian varhainen ja pakonomainen vatsan rasitus ulostettaessa aiheuttaa pienen määrän ulosteosuuksia ja siitä johtuvaa lisääntynyttä stressiä hemorrhoidal plexukseen ulostettaessa. Molemmat epäfysiologisen ulostamisen tekijät voivat vaikuttaa toisiinsa. Liian pienet ulostemäärät johtavat automaattisesti useammin suolistoon vatsapuristimen käytön lisääntyessä siten, että peräsuolen ulosteet painetaan hemorrhoidaalisia tyynyjä vasten, jotka ovat edelleen täynnä verta. Verisuonten tyynyjen evakuointi veressä ei voi tapahtua mielivaltaisesti, mutta vaatii peräsuolen refleksin, jota ei tapahdu 'pakonaisen' ulostamisen yhteydessä. Toistuva vapaaehtoinen paine hemorrhoidaalisiin tyynyihin saa ne siirtymään yhä enemmän ulospäin.

Useissa tutkimuksissa kroonisen ummetuksen (ummetus) ja peräpukamien välillä oli selvä yhteys . Ummetus voi puolestaan ​​johtaa virheelliseen ulostuskäyttäytymiseen. Muut kirjoittajat epäilevät, että ummetus edistää hemorrhoidaalista tautia.

Väärä ruokavalio, jossa on liian vähän kuitua, on vastuussa peräpukamien sairauksien kehittymisestä. Tämän teorian perusta on lähinnä epidemiologinen tutkimus vuodelta 1977, jossa havaittiin, että afrikkalaiset syövät runsaasti kuitua sisältävää ruokavaliota ja sairastavat huomattavasti vähemmän sivilisaatiota kuin eurooppalaiset ja amerikkalaiset, jotka syövät pääasiassa vähärasvaisia ​​ruokia. Itse asiassa peräpukamat ovat erittäin harvinaisia ​​Afrikan maaseudulla. Jotkut tutkimukset osoittavat positiivisia vaikutuksia kuitupitoiseen ruokavalioon. Jotkut kirjoittajat kuitenkin kyseenalaistavat runsaasti kuitua sisältävän ruokavalion, koska tämä johtaa suuriin määriin jakkara, mikä puolestaan ​​aiheuttaa useammin suoliston ja siten lisääntyneen stressin hemorrhoidaalisiin tyynyihin.

Vuonna 2011 tehdyssä tutkimuksessa korrelaatio kehon massaindeksin (BMI) ja peräpukamien taajuuden välillä voitiin määrittää. Keskimääräinen BMI potilailla, joilla oli peräpukamat, oli 27,04 ja potilailla, joilla ei ollut 26,33 kg / m². Ero on suhteellisen pieni, mutta silti tilastollisesti merkittävä . Tässä tutkimuksessa tämä oli ainoa itsenäinen riskitekijä peräpukamat kun sukupuoli, koulutus, siviilisääty , raskaus ja tyyppi toimituksen (emättimeen tai keisarinleikkauksella ) oli vailla merkitystä. Tämän tutkimuksen mukaan ikä oli merkittävin riskitekijä.

Ranskalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui yli 2000 potilasta vuodesta 2005 lähtien, hemorrhoidiaalisen taudin riskitekijöiksi todettiin terävä ruokavalio, äskettäinen akuutti ummetus, lisääntynyt alkoholinkäyttö ja fyysinen rasitus. Toisaalta ylipaino ei ollut riskitekijä tässä tutkimuksessa, mutta stressillä oli jopa suojaava tehtävä.

Raskauden vaikutuksesta peräpukamien kehittymiseen keskustellaan hyvin kiistanalaisesti. Pohjimmiltaan raskauden aikana hormonaaliset muutokset ja sikiön tilantarve voivat johtaa oireisiin ja epämukavuuteen peräaukon alueella. Erikoiskirjallisuudessa on monia artikkeleita, joissa on lausuntoja verenvuototautien kertymisestä raskauden aikana. Tästä näkökulmasta ei kuitenkaan ole näyttöön perustuvia tutkimuksia. Jotkut proktologit epäilevät oikeaa diagnoosia ja epäilevät mahdollista sekoittumista ihomerkkeihin . Lisäksi useimmat naiset ovat oireettomia muutama viikko synnytyksen jälkeen ilman "peräpukamien" hoitoa. Monissa tapauksissa se näyttää olevan perianaalitromboosi ("ulkoiset peräpukamat") tai peräaukon halkeamia . Ranskalaisessa tutkimuksessa kolmanneksella nuorista äideistä todettiin perianaalinen tromboosi tai peräaukon halkeama. Eräässä tutkimuksessa havaittiin "oireenmukaisten peräpukamien" lisääntyminen muutaman ensimmäisen viikon aikana syntymän jälkeen. 8–24 viikon kuluttua oireet kuitenkin hävisivät jälleen. Tämä taudin kulku vastaa myös enemmän perianaalitromboosia kuin hemorrhoidaalista tautia.

Geneettinen taipumus muodossa synnynnäinen heikkous sidekudoksen on usein mainittu mahdollisena syynä kehittämiseen peräpukamat. Tästä ei kuitenkaan ole näyttöön perustuvia tutkimuksia. (Maaliskuussa 2012)

Patogeneesi

Sphincter-lihaksilla on tärkeä rooli oireenmukaisten peräpukamien kehittymisessä. Esimerkiksi lihaksen inkontinenssipotilailla ei koskaan ole peräpukamia, vaikka ne ovat melko yleisiä paraplegiaa sairastavilla potilailla . Joustavien kuitujen ja kollageenikuituja , jotka pitää paisuvaiskudokseen recti yhdessä canalis ani -lihaksen peräsuolessa yläpuolella Hampaallisilla linjan tai antaa sen vetolujuus alkaa hajota kolmannen vuosikymmenen elämän vuoksi fysiologisen ikääntymisen . Nämä kuidut peittävät astiat kuin sukka . Siksi peräpukamat ovat hyvin harvinaisia ​​ennen 30 vuoden ikää. Peräpukamataudin alkaessa ainakin yksi, yleensä kaikki kolme, hemorrhoidaalista kyhmyä, jotka sitten työntyvät ulos peräaukon kanavasta, suurenevat. Syynä tähän on peräpukamien solunulkoisen matriisin kuitujen rappeutuminen ja lisääntynyt paine valtimoiden suonissa. Herkkien limakalvopintojen loukkaantuminen johtaa tunnettuun valtimoiden verenvuodon oireeseen. Histologisesti voidaan nähdä musculus canalis anin ja sidekudoksen kasvaneet lihaskudokset . Transperineaalista ( perineumin läpi ) Doppler-sonografiaa käyttämällä voidaan mitata lisääntynyttä paikallista verenkiertoa hemorrhoidaaliseen plexukseen. Hemorrhoidal plexuksen siirtymisen etenemistä nopeuttaa kovan ulosteen kulku, joka aiheuttaa leikkausvoimia tyynyihin ulospäin. Lisääntynyt paine suolen liikkeiden aikana vähentää laskimoiden virtausta (veren ruuhkautumista), ja tuloksena oleva verenpainetyynyn kohonnut verenpaine johtaa sen edelleen laajentumiseen. Kun eroosiota epiteelin peräpukamaongel- plexus, tulehdukselliset prosessit ja verenvuotoa esiintyy. Lisäksi liiallinen uusia verisuonia muodostuu peräpukamien hoitoon plexus: tämä prosessi, joka tunnetaan uudissuonittuminen , on Lisääntyneen ilmentyminen on kasvutekijöiden , kuten VEGF: n ja EGFR epiteelin limakalvoon submukoosa peräpukamaongel- plexus. Sidekudoksen lisäys ja canalis ani -lihaksen hypertrofia johtavat tuntettaviin , karkeisiin kyhmyihin (toisen asteen peräpukamat). Turvotus ja fibroosi vahingoittavat edelleen tätä lihasta niin, että se voi helposti repiä sen ylemmälle (kallon) alueelle. Tunnettu siitä, kovettunut solmujen alapuolella voi Hampaallisilla herkällä peräaukon iholle etukäteen (kolmannen asteen peräpukamat). Kontinenssielimen rappeutuminen johtaa sulkeutumiskyvyn heikkenemiseen kärsineillä segmenteillä. Peräsuolen limaa voi tahattomasti päästä peräaukon iholle ja johtaa ekseemaan (peräaukon ekseema) ja kutinaan (peräaukon kutina ). Viimeisessä vaiheessa hemorrhoidal plexus koostuu suurelta osin sidekudoskuiduista ja muutamasta häiriintyneestä hypertrofisesta lihassäikeestä, mikä tekee peräpukamien prolapsista, peräaukon prolapsista, peruuttamattoman. Tässä vaiheessa angiomuskulaarisen tukoksen vaurioittaa kontinenssielintä niin vakavasti, että suoliston kaasujen ja ulosteiden hallinta häiriintyy. Hemorrhoidal plexuksen progressiivista siirtymistä distaalisesti kutsutaan liukuvaksi peräaukon vuorausteoriaksi William Hamish Fearon Thomsonin mukaan ja se on korvannut aiemmin yleisen oletuksen, että peräpukamat ovat suonikohjuja ja niillä on sama patogeneesi.

Oireet neljässä vaiheessa

Hemorrhoidaalisen taudin oireet ja valitukset ovat hyvin yhdenmukaisia ​​potilaalta toiselle, mutta ovat epätyypillisiä ja esiintyvät samanlaisessa muodossa monissa muissa peräsuolen sairauksissa. Oireita ovat pääasiassa toistuva peräaukon verenvuoto ja peräaukon vuotaminen , perianaalisen ihon sietävä kutina (pruritus ani) , ulosteen tahra ja peräaukon kudoksen esiinluiskahdus. Kipu on toisaalta melko harvinaista. Jos kipua esiintyy peräaukon alueella, se johtuu pääasiassa peräaukon halkeamista , fisteistä tai paiseista . Kuvattuihin oireisiin viitataan myös nimellä hemorrhoidal oireiden kompleksi . Peräpukamat voivat rajoittaa tiettyjä seksuaalisia käytäntöjä. Oireiset peräpukamat ovat kärsineiden mukaan erittäin ärsyttäviä. Ärsyttävät , tarpeettomat tai tarpeettomat peräpukamat ovat siivekäs sanoja arjen kielessä. SF-12 (Short Form-12 Health Survey) -tutkimuslomakkeella tehtyjen kyselyjen tulosten mukaan niillä ei kuitenkaan sairauden asteesta riippumatta ole merkittävää vaikutusta elämänlaatuun .

Oireet korreloivat taudin eri vaiheiden kanssa: Peräpukamien patologinen laajentuminen on jaettu neljään vaiheeseen John Cedric Goligherin luokitusjärjestelmän mukaan . Välivaiheet yksittäisten vaiheiden välillä ovat mahdollisia.

• 

  Ensimmäisen asteen peräpukamat

• 

  Toisen asteen peräpukamat

• 

  Kolmannen asteen peräpukamat

• 

  Neljännen asteen peräpukamat

• 

  Peräpukamien endoskooppinen kuva 1 ° peräaukon katselusuunnassa (suun kautta)

• 

  Peräpukamat 2 °

• 

  Peräpukamat 3 °

• 

  Peräpukamat 4 ° = peräaukon esiinluiskahdus

Ensimmäisen asteen peräpukamat:

• Peräpukamat eivät ole näkyvissä ulkopuolelta, ne voidaan näyttää vain proktoskooppisesti .
• Solmut pullistuvat vain hieman suoliston sisään. Solmunmuodostus on täysin palautuva eikä kipua yleensä ole.

Ensimmäisessä vaiheessa hemorrhoidal tauti, kivuton, kirkkaan punainen verenvuoto on tärkein oire . Verenvuoto näkyy helposti veren jääminä tuolin pinnalla ( hematochezia ) tai ennen kaikkea wc-paperilla . Veri on enimmäkseen kirkkaan punaista. Kirkkaan punainen veri voi johtua myös peräaukon halkeamasta . Jos toisaalta veri on tummanpunaista, on suuri todennäköisyys, että tauti on huomattavasti vakavampi. Tällaisissa tapauksissa on erittäin suositeltavaa, että otat heti yhteyttä lääkäriin. Verenvuoto on tärkein oire jopa taudin myöhemmissä vaiheissa. Verenvuototaipumus voi altistua voimakkaille vaihteluille. Vaiheiden jälkeen, joissa on joskus voimakasta verenvuotoa jokaisen suolenliikkeen jälkeen, verenvuoto voi olla poissa viikkoja tai kuukausia, jopa ilman toimenpiteitä. Hemorrhoidaalinen verenvuoto johtaa harvoin anemiaan ( anemiaan ).

Tällä hetkellä (vuodesta 2012 alkaen) ei ole julkaistu tietoja, jotka osoittavat, että oireettomista ensimmäisen asteen peräpukamista tulee koskaan oireita. Siksi on mahdollista, että tässä vaiheessa peräpukamat ovat "normaaleja" endoskooppisia löydöksiä eivätkä koskaan johda peräpukamien sairauteen.

Toisen asteen peräpukamat:

• Solmut putoavat eteenpäin, kun ne painetaan peräaukkoon, mutta lyhyen ajan kuluttua ne vetäytyvät itsestään.
• Peräpukamat eivät enää pysty taantumaan itsestään.

Vaiheessa II peräpukamien väliaikainen esiinluiskahdus johtaa häiriintyneeseen hienokontinenssiin, mikä aiheuttaa lisääntynyttä liman eritystä. Tämä eritys johtaa perianaalisen ihon kostutukseen ja ärsytykseen , mikä laukaisee kutinaa. Tämä johtuu peräaukon ekseemasta, joka on epäsuora seuraus peräpukamaongelmasta. Toinen peräpukamataudin seuraus voi olla peräaukon halkeama , joka voi johtaa kipuun, varsinkin tässä vaiheessa.

Kolmannen asteen peräpukamat:

• Yksi tai useampi kokkare voi näkyä spontaanisti rasituksen aikana. Suoliston jälkeen he eivät enää vetäydy yksin. Vähennys (työntämällä) on edelleen mahdollista.
• Tarttua ( vankeuteen ) ja verenvuotoa voi esiintyä.

Neljännen asteen peräpukamat:

• Tämä vaihe vastaa peräaukon esiinluiskahtamista (eroaminen).
• Pienentäminen ei ole enää mahdollista.

Vaiheissa III ja IV hemorrhoidal-kudoksen pysyvä esiinluiskahtaminen ja puristuminen voi johtaa kipuun tai tylsään paineen tunteeseen peräaukon kanavassa. Peräpukamien koon ja niihin liittyvien oireiden välillä ei ole korrelaatiota.

Joissakin tapauksissa, on epätavallisen laajentunut hemorrhoidal kyhmyt voivat kohdistaa painetta peräsuolen seinään ja siten laukaista rectoanal refleksi, joka aiheuttaa lasku sävy on sisäisen peräaukon lihas . Suolenliike on tällöin epäonnistunut. Anaalikanavassa viemänsä tilan vuoksi ne voivat johtaa osittaiseen tukkeutumiseen ja estää peräsuolen ulosteiden täydellisen evakuoinnin. Tämä johtaa usein ulosteen tahriintumiseen (likaantumiseen) . Vakava, lokalisoituva kipu on hyvin harvinaista peräpukamishäiriöissä ja esiintyy yleensä vasta vaiheessa IV, kun hemorrhoidaalisessa padossa on tromboosia .

Tabu

Suurin osa potilaista ei mene lääkäriin peräpukamaongelmastaan, ennen kuin kipu on suurempi kuin häpeän tunne. Peräaukko on yksi viimeisistä tabun alueista kehossa. Peräpukamat ovat suurelta osin tabuja , mikä käyvät selvästi ilmi myös vanhemmista ilmaisuista, kuten "salapaikkojen kärsimys" tai "kiusallinen sairaus". Tämä tabu on ristiriidassa hyvin suuren kärsimyksen kanssa. Jopa 2000-luvulla peräpukamat eivät ole sosiaalisesti hyväksyttävä sairaus. Tabu ja häpeän tunne tarkoittavat silti, että monet potilaat hakeutuvat hoitoon hyvin myöhään, taudin edetessä pitkälle. Rationaalisesta näkökulmasta ei ole mitään syytä tehdä niin. Peräsuolen sairauksien tutkintatekniikat ovat nyt erittäin potilasystävällisiä, ja joitain - verrattain - vaarattomien peräpukamien taudin oireita esiintyy myös huomattavasti vakavammissa, hengenvaarallisissa peräsuolen sairauksissa.

Häpeän tunne ja tabut johtavat yhä uudelleen hämärään ja joskus kohtalokkaaseen itsehoitoon. "Hoitoon" vietävät vieraat elimet voivat vahingossa jäädä peräsuoleen ja tulla kliinisesti merkityksellisinä vierasesineinä peräaukossa ja peräsuolessa .

diagnoosi

tentti

Sen jälkeen kun potilaan terveystietojen ja kuvaus oireita, visuaalinen tarkastus välilihan tapahtuu tavallisesti ensin alkuvaiheen lääkärintarkastuksen . Estetyt (levinneet) neljännen asteen peräpukamat voidaan havaita ilman ongelmia. Tutkimuksen aikana potilasta voidaan kannustaa puristamaan sulkijalihaksia, koska tämä on paras tapa tunnistaa prolapsoituvat toisen ja kolmannen asteen peräpukamat. Ensimmäisen asteen peräpukamat voidaan diagnosoida vain proktoskoopilla . Tunnustelu (tunnustelu) ei sovellu. Useimmissa tapauksissa lisätutkimuksia ei tarvita hemorrhoidal-taudin diagnosoimiseksi. Rektoskooppi voidaan suorittaa muiden proktologisten sairauksien poissulkemiseksi, ja jos epäillään kasvain, voidaan suorittaa kolonoskopia.

Kolmannen ja neljännen asteen peräpukamien kirurgisten toimenpiteiden suunnittelussa voidaan käyttää muita anorektaalisia tutkimuksia, kuten endoanaalinen ultraääni ( sonografia ). Samoin, jos oireita ei voida osoittaa hemorrhoidaaliseen sairauteen (differentiaalinen diagnoosi).

(Itse) diagnoosi "peräpukamat" tehdään usein liian kevyesti ja ilman tarvittavaa hoitoa taudin erittäin suuren taajuuden vuoksi. On olemassa vaara, että merkittävästi vakavammat sairaudet - joilla on samanlaiset oireet - diagnosoidaan oikein vain huomattavan viiveellä. Tällä ajanhukalla voi olla tappavia seurauksia tietyissä olosuhteissa.

Hemorrhoidaalisen taudin diagnosoinnissa tärkein näkökohta on muiden, paljon vakavampien ja joskus hengenvaarallisten sairauksien poissulkeminen. Vain lääkäri voi erottaa peräpukamat paksusuolisyöpästä .

Differentiaalinen diagnoosi

Perianaalinen tromboosi

• 

  Graafinen esitys perianaalitromboosista

• 

  Perianaalinen tromboosi

Perianaalitromboosit, jotka tunnetaan myös nimellä "väärät peräpukamat", sekoitetaan useimmiten peräpukamiin. Ne ovat peräisin perianaalisesta subkutaanisesta laskimopunoksesta (plexus haemorrhoidalis externus) .

Kutina ani

Peräaukon kutina (kutina ani) on oire ja seurausta useista syistä. Se ei ole riippumaton kliininen kuva.

Anaalisen kutinan mahdolliset syyt:

morfologisesti ehdollistettu	toiminnallisesti ilmastoitu	ulkoiset syyt	muut syyt
Anaali halkeamia	Inkontinenssi	allerginen kosketusekseema	Mato tauti
Anaali-fisteli	Anaali esiinluiskahdus	ilmatiivis alusvaatteet	sädehoito
Condylomas	peräpukamat	Liiallinen hygienia voi lisätä alttiutta infektioille
hypertrofinen peräaukon papilla	massiivinen ripuli

Anaali ekseema

Peräaukon ekseema on yleisin syy peräaukon kutinaan. Nämä ovat tulehdusprosesseja perianaalisen alueen keratinoidussa epiteelissä. Ihomuutokset sisältävät eroosioita ja halkeamia . Peräaukon ekseema on yleensä seurausta toisesta sairaudesta, ja noin 80 prosentissa tapauksista peräpukamat ovat tämän ihosairauden syy. Riittämätön hieno tiivistys johtaa vuotamiseen, mikä johtaa ekseemaisiin muutoksiin perianaalisessa ihossa. Myös peräaukon fistulat voivat aiheuttaa vuotamista Pospaltessa ja siten johtaa ärsyttävälle toksiselle peräaukon ekseemalle. Toinen mahdollinen syy voi olla huono peräaukon hygienia. Allerginen peräaukon ekseema on erityinen muoto allergisesta kontaktiekseemasta . Ne voivat johtua esimerkiksi tuoksuvasta wc-paperista, tietyistä kosteista pyyhkeistä ja saippuista, mutta myös joistakin peräpukamavoiteiden ainesosista. Jos peräaukon hiuksia on paljon , usein runsaan hikoilun yhteydessä, peräaukon ekseema voi myös kehittyä akuutisti ja ensisijaisesti.

Mariske

• 

  Graafinen esitys ihonaamiosta

Iho tunnisteet ovat kivuttomia ja pehmeä karkea Hautläppchen, jotka yksin tai yhdessä alueella venttiili voi tapahtua. Ne ovat usein perianaalisen tromboosin jäänteitä, mutta ne voivat myös kehittyä ilman näkyvää syytä. Ihomerkinnät eivät täytä verta edes painettaessa, eikä niitä voida työntää takaisin peräaukon kanavaan digitaalisella palpatoinnilla . Niitä ei ole luokiteltu taudiksi.

Anaali fibroma

Anaalifibromat , joita ulkonäönsä vuoksi kutsutaan myös peräaukon papilleiksi tai "kissan hampaiksi", ovat syyliä, pedunkuloituja ja hyvänlaatuisia fibromia, jotka syntyvät hampaiden viivalla . Niiden pituus voi olla jopa 40 mm (Fibroma pendulans) .

Anaali halkeamia

• 

  Graafinen esitys peräaukon halkeamasta

• 

  Peräaukon halkeama

• 

  Endoskooppinen kuva peräaukon halkeamasta

Kuten peräpukamat, peräaukon halkeamat voivat vuotaa kirkkaan punaista ulostuksen aikana. Ne voivat aiheuttaa voimakasta kipua ulostettaessa. Tämä on merkittävä ero peräpukamia ja tärkein oire anaali halkeamia.

Anaalinen paise ja peräaukon fisteli

• 

  Graafinen esitys erityyppisistä peräaukon paiseista (vasemmalla) ja peräaukon fistulasta (oikealta)

• 

  Perianaalinen paise

• 

  Endoskooppinen kuva peräaukon fistulasta

Anal fisteleiden johtuvat yleensä peräaukon paiseet (periproctitis) alueella kryptissa sisällä peräsuolessa. Se on tiettyjen rauhasien tulehdus, joka erittää limaa. Peräaukon paise on akuutti ja peräaukon fisteli krooninen tulehduksen muoto. Vaikuttavat potilaat kärsivät voimakkaasta tylsästä kivusta ulostettaessa ja istuen.

Peräsuolen esiinluiskahdus

Peräsuolen esiinluiskahdus on prolapsi peräsuolen, jossa kaikki kerrokset peräsuolen tunkeutua peräsuolen selvitys- ja ulos peräaukon läpi. Peräsuolen esiinluiskahdus johtuu yleensä lantionpohjan heikoista lihaksista , ummetuksesta tai ripulista. Kun peräaukon esiinluiskahduksessa (4. asteen peräpukamat) limakalvopoimu on järjestetty säteittäisesti ja apilanlehden muotoon, ne ovat pyöreitä peräsuolen esiinluiskahduksissa.

Peräsuolen ja peräaukon syövät

• 

  Endoskooppinen kuva peräsuolen syövän aiheuttamasta ahtaumasta

• 

  Anaalimarginaalin plakasolusyöpä

• 

  Peräaukon marginaalikarsinooma

Peräpukamien diagnosoinnissa edellä lueteltujen kontinenssielinten hyvänlaatuisten sairauksien lisäksi syöpätaudit on suljettava pois myös erilaisten diagnoosien avulla. Veren pääasiallinen hemorrhoidaalinen oire ulosteessa osoittaa myös pahanlaatuisia sairauksia (syöpä), kuten kolorektaalista karsinoomaa . Peräaukon verenvuoto on sinänsä vakava oire, joka sopivan lääkärin on selvitettävä nopeasti ja tarkasti. Veren eri väri - hemorrhoidaalinen veri on melkein aina vaaleanpunaista, kun taas tuumoriveri on yleensä tummanpunaista mustaa, kun se tulee ruoansulatuskanavan ylemmiltä alueilta, ei suinkaan riitä differentiaalidiagnoosiin.

Anaalikanavan karsinooma ja peräaukon vanteen karsinooma muodostavat noin 1-2% kaikista paksusuolisyöpistä. Ne diagnosoidaan erityisen usein väärin ja ennen kaikkea helposti erehdytään peräpukamiin massojensa ja ulkonäönsä vuoksi. Myös heillä on veren suurin oire ulosteessa . Lisäksi voi esiintyä kipua suolen liikkeessä ja kutinaa peräaukon alueella.

Anorektaalinen melanooma on vielä harvinaisempi, ja sen osuus on vain 0,1% kaikista peräaukon kasvaimista ja 1% kaikista pahanlaatuisista melanoomeista . Oireet, veri ulosteessa, peräaukon epämukavuus tai kipu diagnosoidaan ja hoidetaan yleensä peräpukamina. Ensimmäisistä oireista oikeaan diagnoosiin kuluu keskimäärin viisi kuukautta, joten monilla potilailla metastaasi on jo tapahtunut, mikä heikentää ennustetta merkittävästi.

Aikaisemmissa tutkimuksissa oli näyttöä siitä, että hemorrhoidaalista tautia sairastavilla potilailla on lisääntynyt riski peräaukon okasolusyöpään, joka on tietyntyyppinen peräaukon syöpä. Viimeaikaiset tutkimukset eivät voi vahvistaa tätä yhteyttä.

hoitoon

Hoito on välttämätöntä vain peräpukamataudin yhteydessä eikä peräpukamien läsnä ollessa. Hemorrhoidaalisen taudin hoidossa on useita erilaisia ​​vaihtoehtoja. Mikä hoitovaihtoehto lopulta valitaan, riippuu ensisijaisesti taudin asteesta ja hoidon tavoitteesta - parannus tai helpotus. Potilaan yleisen tilan lisäksi tapahtuneiden hemorrhoidal-solmujen määrä ja yksilöllinen anatomia voivat myös vaikuttaa hoidon tyyppiin. Ei ole olemassa yleistä hoitomenetelmää. Yleensä pienet avohoidon toimenpiteet riittävät ensimmäisen ja toisen asteen peräpukamiin . Peräpukamien kohdalla kolmannesta asteesta eteenpäin yleensä vain kirurginen toimenpide voi korjata tilanteen.

Itse hoidon voivat periaatteessa suorittaa yleislääkärit (perhelääkäri), kirurgit, ihotautilääkärit (dermatologit), gynekologit , urologit tai proktologit . Proktologit ovat erikoistuneet peräsuolen sairauksien hoitoon. Siksi he tuntevat yleensä hyvin diagnoosin - erityisesti differentiaalidiagnoosin - ja peräpukamien hoidon. Hoitokustannukset korvataan kokonaan lakisääteisellä sairausvakuutuksella .

Perushoito

Peruslääketieteellinen hoito edeltää yleensä konservatiivisia, puolioperatiivisia tai operatiivisia toimenpiteitä. Sen päätarkoitus on estää tai ainakin viivästyttää peräpukamataudin etenemistä. Se koostuu lähinnä ravitsemusneuvonnasta, joka tarjoaa mahdollisimman runsaasti kuitua sisältävää ruokaa jakkaran määrän lisäämiseksi ja nesteen saanti vähintään kaksi litraa päivässä. Perusterapian tavoitteena on saada mahdollisimman pehmeät ulosteet ja tyhjentää suolisto nopeasti ilman pitkää painamista. Ummetus edistää peräpukamien muodostumista ja peräpukamien etenemistä. Näiden toimenpiteiden terapeuttinen hyöty on vahvistettu useissa prospektiivisissa tutkimuksissa . Ihon ärsytystä voidaan lievittää hygieniatoimenpiteillä; tähän kuuluu esimerkiksi peräaukon puhdistaminen puhtaalla vedellä. Urheilutoiminta lisää suoliston liikkuvuutta . Jos olet ylipainoinen , laihtuminen voi myös lievittää hemorrhoidal-taudin oireita. Kuvattuja perusterapian toimenpiteitä voidaan periaatteessa käyttää myös puhtaasti ennaltaehkäisevästi .

Peräpukamat (peräpukamien korjaustoimenpiteet)

Peräpukamat ovat lääkkeitä , joita käytetään yksinomaan peräpukamien häiriöiden, niiden oireiden ja seurausten hoitoon. Hemorrhoidaalisen taudin lääkehoito on parhaimmillaan oireenmukaista eikä suinkaan parantavaa (parantavaa). Se voidaan ilmoitetaan yleisesti adjuvanttia lievittää tai poistaa kutina, kipu ja muut seuraukset tulehdusreaktion . Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että hemorrhoidal-aineet voivat vaikuttaa taudin vakavuuteen ja etenemiseen.

Lääketeollisuus sisäiseen käyttöön ( sisäosat ) tarjotaan vuonna apteekkien pohjalta luonnon aineita tai luonnollinen aine otteita . Näitä ovat flavonoidit , kuten diosmiini tai rutiini . Mainitut lääkkeet suunniteltiin ensisijaisesti laskimoihin . Koska peräpukamat ovat valtimoiden kautta annettavia verisuonten tyynyjä eikä laskimoiden verisuonten klustereita, ei ole mitään kohtuullista perustetta näiden lääkkeiden hoidolle Saksan ihotautiseuran (DDG) ja Saksan koloproktologisen yhdistyksen (DGK) ohjeiden mukaisesti. . Saksassa näillä lääkkeillä ei ole merkitystä. Vuonna satunnaistettiin, double blind tutkimus flavonoideja, jotka sisältävät myös rutiini, merkittäviä myönteisiä vaikutuksia verenvuoto pidätystä ja vähentää toistumisen määrä havaittiin, mutta ei ole parannuskeinoa ei mahdollista tällä hoitovaihtoehto. Lääkehoidon ensisijainen tavoite on verenvuodon tukahduttaminen parantavan terapian, kuten skleroterapian, kuminauhojen ligaation tai leikkauksen, suunnittelemiseksi sopivana ajankohtana.

On suuri joukko voiteita, voiteet ja peräpuikot ( "peräpuikkoina") käytettävissä varten paikallista hoitoa . Jälkimmäisiä on saatavana myös sideharsoilla anaalitamponeina . Suurin osa tarjolla olevista peräpukamislääkkeistä on saatavana ilman reseptiä .

Markkinoilla oleville peräpukamille ei ole kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, jotka todistaisivat näiden lääkkeiden tehokkuuden peräpukamishäiriöissä. Tämä koskee myös voiteita tai peräpuikkoja, joissa on paikallispuudutteita , supistavia aineita tai tulehduskipulääkkeitä, jotka Maailman terveysjärjestö (WHO) on luokitellut välttämättömiksi lääkkeiksi peräpukamien lyhytaikaisessa oireenmukaisessa hoidossa . WHO suosittelee lieviä supistavia aineita, kuten vismuttigallaattia , sinkkioksidia tai taikapähkinäuutetta (Hamamelidis cortex) oireiden lievittämiseksi " rauhoittavina voiteina ", joita käytetään paikallisesti voiteina tai peräpuikoina yhdessä voiteluaineiden , verisuonia supistavien tai mietojen antiseptisten aineiden kanssa . Paikallispuudutteet näissä formulaatioissa voivat lievittää kipua. WHO: n mukaan kortikosteroideja voidaan käyttää lyhyesti yhdessä mainittujen formulaatioiden kanssa, jos paikallista infektiota ei ole . Kortikosteroidien pitkäaikaista käyttöä on vältettävä, koska se voi johtaa anodermin surkastumiseen (peräaukon ihon hajoamiseen).

Avohoidon toimenpiteet

• 

  Toisen asteen peräpukamat heti kun kuminauhan ligaatio on paikallaan

• 

  Hemorrhoidal-tyyny sen jälkeen, kun sidos on pudonnut

Ensimmäisen ja toisen asteen peräpukamien yhteydessä yritetään välttää leikkausta tai ainakin lykätä sitä muutamaksi vuodeksi suorittamalla pieniä avohoidon toimenpiteitä. Tätä varten käytetään lähinnä seuraavia hoitomenetelmiä:

• Skleroterapian peräpukamat : Pienemmät peräpukamakohtausten kyhmyt pidetään paikalleen putkimaisen välineen ( proctoscope ) ja sklerosoiva neste, esimerkiksi fenoli liuotetaan manteliöljyä , 5 prosenttia kiniini liuos tai polidokanoli , injektoidaan. Tämän aiheuttaman tulehdusreaktion on tarkoitus vähentää paikallisesti verenkiertoa seuraavien arpien kautta, kutistaa peräpukamat ja kiinnittää hemorrhoidaaliset solmut pinnalle. Hyvin yksinkertainen ja edullinen toimenpide suoritetaan yleensä useissa osahoidoissa noin 4–6 viikon välein ja on yleensä täysin kivuton. Nekroosin riski on pieni. Nekroosia esiintyy pääasiassa silloin, kun injektiotekniikka on heikkoa. Toistumisen todennäköisyys on suuri ( uusiutumisaste korkea ). Skleroterapia on valinnainen hoito oireenmukaisiin asteen 1 peräpukamiin.
• Kuminauhan ligaatio (jota kutsutaan myös Barronin kumiligoinniksi ): Solmu kiristetään sen yli liu'utetulla kuminauhalla( sidos ) ja putoaa seuraavina päivinä. Tämä on suosituin hoito toisen asteen peräpukamiin. Toistumisnopeus on pienempi kuin skleroterapiassa. Enimmäkseen vaarattoman hoidon riskit ovat antikoagulanttilääkityksen (verenvuoto) ja lateksiallergian (harvoin vakavat, allergiset reaktiot) sekä kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien (fistulien muodostuminen) ja HIV-infektioiden (infektiot) kanssa. Oireisten toisen asteen peräpukamien hoidossa kuminauhojen ligaatio on valittu menetelmä.

Molemmat toimenpiteet suoritetaan proktoskoopin kautta, mikä antaa hoitavalle lääkärille pääsyn peräpukamiin. Kumpikaan anestesia eikä sedaatio on tarpeen.

Infrarotkoagulation on harvoin käytetään peräpukamia ensimmäisen ja toisen asteen. Kryohämorrhoidektomie (jäädyttäminen) ja peräaukon maksimaalisen sulkijalihaksen laajentuma jälkeen Herra nyt ei enää käytetä, ja niiden käyttö on selvästi lannistunut.

Kirurginen toimenpide

Hemorrhoidaalisten häiriöiden hoidossa leikkaus tehdään yleensä vain, jos konservatiiviset toimenpiteet ovat epäonnistuneet tai taudin aste ei tarkoita, että onnistunutta konservatiivista hoitoa voidaan odottaa. Kaikkien tällä hetkellä tavallisten toimenpiteiden tavoitteena on palauttaa normaalit anatomiset olosuhteet. Suurentuneiden hemorrhoidaalisten tyynyjen poistaminen kokonaan ei ole missään tapauksessa tavoitetta, koska ne ovat välttämättömiä hienon pidätyksen kannalta. Kirurginen toimenpide on tarpeen noin 10%: lla potilaista, jotka käyvät lääkärillä, jolla on hemorrhoidal-tauti.

Klassiset menettelyt

• 

  Asteen 4 nekroottiset ja tromboositut peräpukamat. Tässä vaiheessa parantaminen on mahdollista vain hemorrhoidektomialla.

• 

  Saman potilaan peräaukko viisi päivää Milligan-Morgan-hemorrhoidektomian jälkeen

Jos kyseessä on pitkälle edennyt peräpukamatauti, jolle on pääasiassa tunnusomaista hemorrhoidal-kudoksen esiinluiskahtaminen, jota ei voida enää vähentää (4. peräpukamat), paraneminen on välttämätöntä. Tätä menettelyä kutsutaan hemorrhoidektomiaksi . On olemassa useita hemorrhoidectomy-tekniikoita, jotka on eriytetty ja nimetty keksijänsä mukaan. Kaikki toimenpiteet suoritetaan anestesian tai spinaalipuudutus (esimerkiksi satula lohko) ja edellyttävät yleensä sairaalassa oleskelun useita päiviä (sairaalahoidossa). Paraneminen kestää useita viikkoja ja on yleensä tuskallista. Akuutissa vaiheessa (ts. Peräpukamat ovat joko tromboosissa tai loukussa) konservatiivinen hoito annetaan aluksi ennen leikkausta.

Riippuen siitä, onko hemorrhoidal-tauti segmenttinen vai pyöreä (kaikki hemorrhoidal-tyynyt prolapsivat), käytetään joko segmentaalisia tai pyöreitä toimenpiteitä. Segmenttimenettelyihin kuuluvat esimerkiksi Milligan-Morganin avoin hemorrhoidektomia , Parksin submukosaalinen hemorrhoidektomia ja Fergusonin suljettu hemorrhoidektomia . Sitä vastoin Fansler-Arnoldin mukainen rekonstruktiivinen hemorrhoidektomia ja Whiteheadin mukainen supraanodermaalinen hemorrhoidektomia lasketaan pyöreisiin toimenpiteisiin. Muut kirjoittajat jakavat erilaiset menettelyt avoimiksi ja suljetuiksi hemorrhoidectomioiksi. Avoin menettelyitä ovat esimerkiksi Milligan-Morgan toiminta (tunnetaan myös kolme-lohko menetelmä), kun taas suljettu menettelyihin kuuluu Parks , Ferguson ja Fansler-Arnold tekniikoita. Fansler-Arnold- menetelmää käytetään pääasiassa peräaukon kanavan jälleenrakentamiseen, koska sitä tarvitaan toisinaan ulkopuolelle kiinnitettyihin 4. asteen peräpukamiin. Laseravusteiset hemorrhoidektomiatoimenpiteet eivät tarjoa etuja perinteisiin kirurgisiin toimenpiteisiin verrattuna.

1980-luvulle asti täydellinen poistaminen (hemorrhoidaalisten tyynyjen "hävittäminen") oli kirurgisten toimenpiteiden tavoite pitkälle edenneissä hemorrhoidal-sairauksissa. Näiden hoitojen ei-toivottu seuraus oli ulosteiden inkontinenssi. Brittiläisen Walter Whiteheadin (1840–1913) ensimmäisen kerran vuonna 1882 kuvaaman supanodermaalisen hemorrhoidektoomia (Whitehead-operaatio ) pidetään nyt " väärinkäytöksenä " merkittävien leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vuoksi .

Nykyaikaiset menettelyt

Nitoa hemorrhoidopexy mukaan Longo on vähemmän kivulias suljettu prosessi, jossa käyttämällä erityistä toimintaa yksikkö, keräin, peräaukon iho on poistettu. Toisin kuin hemorrhoidektomia, hemorrhoidopexy ei sisällä hemorrhoidal-tyynyn resektiota, vaan limakalvon mansetin pyöreän resektion ( mucosectomy ), noin 30 mm corpus cavernosum recti: n yläpuolella . Myöhemmät arpimuutokset ja sekundaariset uudistumiset vähentävät hemorrhoidaaliset tyynyt normaalikokoisiksi ja palauttavat ne alkuperäiseen asentoonsa. Koska toimenpide ei tapahdu erittäin herkän anodermin alueella, menetelmä on suurelta osin kivuton ja - hemorrhoidectomiaan verrattuna - erittäin mukava potilaalle. Tätä tekniikkaa käytetään nyt laajalti ja valittu menetelmä kolmannen asteen pyöreiden peräpukamien hoitoon. Perusmenetelmä ei kuitenkaan sovellu neljännen asteen peräpukamiin, koska prolapsi esiintyy yleensä uudelleen leikkauksen jälkeen.

Doppler-ohjattu peräpukamakohtausten-valtimon sitomista mukaan Morinaga (HAL) on minimaalisesti invasiivinen toimenpide on kehitetty vuonna 1995 peräpukamat toisen ja alussa kolmannen asteen, jossa ei kudos on poistettu, mutta vain valtimoiden toimittaa peräpukamat sidotaan. Aluksia etsitään erityisesti erityisellä ultraäänianturilla , Doppler-proktoskoopilla. Kun syöttövaltimo on sidottu, hemorrhoidal-solmut alkavat vähitellen kutistua. Toistumisaste on suhteellisen korkea; hoito voidaan kuitenkin toistaa ilman jatkoa. Toistaiseksi on tehty vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suhteellisen pienellä määrällä potilaita (yhteensä 60), minkä vuoksi menetelmää ei ole vielä arvioitu ohjeissa. HAL-menetelmän jatkokehitys on transanaalinen hemorrhoidal-valtimoiden ligaatio (THD), jossa ylimääräisiä ompelusilmukoita käytetään prolapoituneen peräaukon limakalvon sijoittamiseen ("nostamiseen"). Tämä menettely on tarkoitettu myös toisen ja kolmannen asteen peräpukamien hoitoon. Tulokset ovat verrattavissa Longon nidottuun hemorrhoidopeksiin. Toistaiseksi sitä on käytetty vain satunnaisesti.

Vähän invasiivisia, subanodermal submukosaaliseen hemorrhoidoplasty (MISSH) kehitettiin vuonna 1996 kirurgi Gunther Matthias Burgard päässä Kaiserslautern ja sitä on käytetty sen jälkeen itse, mutta nyt myös useita muita asiantuntijoita kotimaassa ja ulkomailla. Tekniikka soveltuu myös kiinteisiin neljännen asteen prolapsimuotoihin ja - toisin kuin pyöreät menettelyt (kuten Longo) - tarjoaa mahdollisuuden toimia yksittäisillä solmuilla. Vastaava syöttövaltimo on supistunut, solmu mobilisoituu, ylimääräinen hemorrhoidal plexus poistetaan parranajokoneella ja iho kerätään kivuttomalle alueelle peräaukon nostolla.

2000-luvun alussa kehitettiin hemorrhoidektomian LigaSure-menettely . Se soveltuu myös pitkälle edenneen neljännen asteen peräpukamataudin hoitoon. Käytetään HF-leikkauksen menetelmiä (hyytyminen ja verisuonten veritön sulkeminen). Vakiintuneisiin menettelyihin verrattuna useissa tutkimuksissa havaittiin kivun vähenemistä, pienempää verenvuototaipumusta toimenpiteen aikana ja sen jälkeen, lyhyempiä toiminta-aikoja ja aikaisempaa työkykyä. Pitkäaikaisesta kokemuksesta ja toistumisasteista ei ole vielä tietoa. Hoitavan lääkärin haittoja ovat suuret investoinnit noin 19 000 euron suurtaajuusgeneraattoriin (vuodesta 2011 alkaen) ja suurtaajuuspihdit, joita voidaan usein käyttää vain kerran.

Kirurgisen hoidon riskit ja komplikaatiot

Leikkauksen jälkeen verenvuoto ja kipu ovat yleisiä, etenkin klassisissa menettelyissä. Hoitomenetelmästä ja löydöksistä riippuen työskentelevät potilaat ovat yleensä sairauslomalla yhdestä kolmeen viikkoa . Ulostamisen hallinta voi olla heikentynyt muutaman ensimmäisen päivän ajan. Tämä ongelma on yleensä väliaikainen ja paranee ajan myötä. Harvoissa tapauksissa arpikudos kaventaa peräaukkoa, mikä voi vaikeuttaa ulosteen kulkemista. Tämä sulkijalihaksen kireys ( peräaukon ahtauma ) voi olla väliaikainen tai jatkuva.

Akuutti virtsaumpi on yleisin komplikaatio peräpukamaleikkauksen jälkeen , ja sen taajuus on noin 20 prosenttia . Sitä esiintyy pääasiassa iäkkäillä potilailla, ja sitä havaitaan myös silloin, kun kuminauhaliimoja sijoitetaan. Tärkeä riskitekijä on tietysti anestesiatyyppi, ja selkärangan anestesia lisää riskiä merkittävästi. Nykyaikaisilla kirurgisilla toimenpiteillä, jotka on sidottu hemorrhoidopexy ja LigaSure, akuutin virtsaumpi on pienempi. Rajoittamalla nesteen saantia leikkauksen aikana ja käyttämällä riittävää kivun hallintaa leikkauksen jälkeen, virtsaumpi voidaan suurelta osin välttää.

Skleroterapian tai kuminauhan ligaation jälkeen bakteeria , joka on väliaikainen bakteerien esiintyminen veressä, voidaan havaita noin 8 prosentilla potilaista . Antibioottien ennaltaehkäisevä antaminen (suoritetaan perioperatiivinen antibioottien ennaltaehkäisy ) - jopa peräpukamien hoitoon tarkoitetulla kirurgisella toimenpiteellä - yleensä vain korkean riskin potilailla endokardiitin ehkäisyyn ( endokardiitti ).

Noin 2,5 prosentissa Longo-peräpukamaleikkauksista peräsuolen divertikulaari ( peräsuolen tasku-oireyhtymä ), yleensä peräsuolen limakalvon yksipuolinen pullistuma peräsuolen lihasten repeämisen jälkeen, voi muodostua komplikaationa.

Hyvin harvinainen, mutta ylivoimaisesti vaarallisin komplikaatio on Fournier-gangreeni . Tämä nekrotisoiva perineaalinen sepsis voi esiintyä ja olla kohtalokas kaikissa menettelyissä, joita käytetään hemorrhoidal-taudin hoitoon, skleroterapiasta kuminauhan ligaatioon ja katkottua hemorrhoidopexiaan hemorrhoidectomyyn.

Periaatteessa suurentuneet peräpukamat voivat kehittyä myöhemmin uudelleen (uusiutuminen).

Hoitokustannukset ja korvaukset

Hemorrhoid toiminnot korvataan mukaan G26Z (Muut interventiot peräaukko) on DRG-järjestelmä . Lasketaan keskimääräinen sairaalahoito 3,8 päivää potilasta kohti. Se on sekoitettu laskelma useista erilaisista kirurgisista toimenpiteistä. Vuonna 2009 perusta oli 2600 euroa ja arvostussuhde 0,53. Molempien tekijöiden tuloksena saadaan 1378 euroa, jonka lakisääteisten sairausvakuutusyhtiöiden on maksettava hoitosairaalalle peräpukamaleikkauksen jälkeen. Jos toimenpide suoritetaan avohoidossa, EBM-maksu vuonna 2009 oli 472,01 euroa, jonka sairausvakuutuksenantajien on korvattava. Sekalaskelma tarkoittaa, että nykyaikaisten menetelmien, kuten trukit, huomattavasti korkeampien materiaalikustannusten (mukaan lukien kulutustarvikkeet, laitteiden investointien poistot ) vuoksi kustannusten korvaaminen on mahdollista vain lyhentämällä potilaiden viipymisaikaa klinikalla. Periaatteessa tämä sopii nykyaikaisiin menettelyihin, jotka tarjoavat nopeamman toipumisen . Kuitenkin, jos sinut vapautetaan ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen, oleskelun vähimmäispituus on yksi päivä alle rajan, mikä johtaa 44%: n alennukseen DRG: n määrästä. Loput noin 800 € eivät usein riitä kattamaan materiaalikustannuksia. Jotkut kirjoittajat ilmaisevat sen vuoksi pelon, että sairaalat eivät ole kiinnostuneita päästämään potilasta ennen kuin oleskelun keston alaraja on saavutettu.

Eläinlääketiede

Peräpukamilla on vähäinen rooli eläinlääketieteessä . Uusien kirurgisten tekniikoiden kehittämiseksi valitaan malliorganismit, jotka ovat kooltaan ja anatomialtaan mahdollisimman lähellä ihmistä. Erityisesti kotimaan sioille ja kädelliset , kuten hupullinen kapusiinimunkki (Cebus Apella) , käytetään eläinmalleissa. Peräpukamat voidaan luoda sitomalla hemorrhoidal plexuksen tyhjentävät laskimot.

Lääketieteellinen historia

Peräpukamatauti ei ole nykyaikainen sairaus. Lääkärit ovat käsitelleet sen diagnosointia ja hoitoa tuhansien vuosien ajan. Egyptiläisillä faaraoilla oli muun muassa lääketieteellisessä henkilökunnassaan "peräaukon vartija", jonka tehtäviin kuului peräpukamien sairauksien hoito. Peräpukamataudit kuvataan ensin Ebersin papyrus (noin 1500 eKr.). Vuonna Vanhassa Testamentissa ne mainitaan 1 Samuel 5 luvun. Kosin Hippokrates suositteli hoitoa merkkiraudalla, erittäin tuskallisella hoitomenetelmällä, jossa peräpukamat vedettiin väkisin ulospäin ja poltettiin pois punaisella kuumalla raudalla. Hän kuvasi myös peräpuikkoa (peräpuikkoa), jota käytetään peräpukamien hoitoon.

Hippokrates mainitsee myös skleroterapian, Barronin ligaation ja hemorrhoidal excisionin kaltaiset menettelyt. Hehkuvaa merkkirautaa suositeltiin vielä 1800-luvulla verenvuodon lopettamiseksi "ulkoisten" ja "sisäisten peräpukamien" leikkauksen jälkeen. Se oli muotoinen papu. Vuonna 1855 professori Reinhold Köhler (1826–1873) Tübingenistä kuvasi peräpukamien palamista seuraavasti:

Kreikkalainen lääkäri Paulos von Aigina , joka asui 700-luvulla, kuvailee peräpukamien kirurgista hoitoa lääketieteellisissä kokoelmissaan . Ennen toimenpidettä hän suosittelee peräruiskeen toistuvaa käyttöä suolen tyhjentämiseksi. Hän kuvasi myös hemorrhoidal-solmujen sidosta langalla. Ensimmäisenä proktologina pidetään englantilaista Johannes von Ardernea (1307-1392). Hän tutki peräpukamia laajasti. Verenvuoto oli hänelle oire, jota vastaan ​​hän käytti hemostaattisia aineita. Hän kirjoitti "suonista". Ilmeisesti hän ei tehnyt mitään kirurgisia toimenpiteitä. 1800-luvun alussa Frederick Salmon (1796–1868) kehitti kirurgisen toimenpiteen, jossa hän katkaisi peräpukamien segmentit tuntemattomaan peräsuolen limakalvon varteen asti ja asetti ligatuurin tähän kohtaan . Hänen menetelmäänsä on kiitetty "kivuttomaksi".

Nimi kultaiset suonet kesti 1900-luvulle saakka. Syynä tähän oli se, että Galenuksen mukaan verenlaskun kaltaista verenvuotoa pidettiin hyödyllisenä, jotta "huonot mehut" voisivat virrata pois. Vuonna 1919 William Ernest Miles (1869–1947) tunnisti ensimmäisenä kolme valtimo- verisuonia, jotka toimittavat hemorrhoidal plexuksen, mutta jatkoi puhumista ”laskimoista”. Saksalainen kirurgi Friedrich Stelzner tunnusti 1960-luvun alussa, että corpus cavernosum recti on peräpukamien morfologinen perusta ja että oletus, että peräpukamat ovat laskimoita, on ollut virhe vuosisatojen ajan. Tämän päivän näkökulmasta on edelleen käsittämätöntä, että tämä virhe voi kestää niin kauan. Lääkärit ja potilaat näkivät aina kirkkaan punaisen eli valtimoveren leikkausten aikana ja peräpukamien verenvuodon.

Muut nimet peräpukamat tai paaluilla olivat kullasta suonikohjut myös sukupuolielinten syyliä ja Feigblattern ja Feig (latinan Ficus ).

Hävittämismenetelmä kehitettiin suhteellisen myöhään. Ensimmäinen rekisteröity raportin hemorrhoid obliteration vuodelta 1869. Se tehtiin Morgan St. Mercer sairaalassa Dublinissa kanssa ferrisulfaatin . Tämä skleroosimenetelmä kehitettiin alun perin Yhdysvalloissa vuonna 1836 nevin hoitoon . Noin vuonna 1871 Mitchell Clintossa ( Illinois ) ruiskutti fenolia ensimmäistä kertaa hävittämään peräpukamat. Hän käytti seosta, jossa oli yksi osa fenolia ja kaksi osaa oliiviöljyä. Mitchell yritti pitää prosessin salassa, mutta prosessi levisi nopeasti, ja monet quackit käyttivät sitä , mikä joskus muutti merkittävästi alkuperäistä reseptiä. Viisi vuotta myöhemmin, Chicagon yliopiston professori sai tietää menettelystä ja tunnisti 3300 hemorrhoid-obliteration-tapausta fenolilla. Myöhemmin oliiviöljy korvattiin usein risiiniöljyllä .

Uteliaisuudet

Historiallisessa kirjallisuudessa mahdollisesta peräpukamien sairaudesta keskusteltiin Napoleon Bonapartessa , varsinkin 1800-luvun lopulla ja 1900-luvun alkupuolella : Napoleonin sanotaan kärsivän peräpukamista vuodesta 1814 eteenpäin. Uskotaan, että 18. kesäkuuta 1815, Waterloon taistelun päivänä , häntä vaivasi erittäin tuskalliset, tromboositut peräpukamat. Kipu on sanottu olevan niin suuri tuona päivänä, että Ranskan keisari pystyi istumaan vain tuolilla, jonka alla heinä. On historioitsijoita ja vakavia kirjailijoita, jotka epäilevät, että juuri tämän vuoksi Napoleon hävisi tämän viimeisen suuren taistelun. Koska hän kärsi unen puutteesta ja oopiumpisaroiden käytöstä kivun lievittämiseen, oli negatiivinen vaikutus hänen taitoihinsa yleisesti . Napoleon ei tuskin voinut pitää itseään hevosellaan.

Toisinaan "sisäpiirivihje" levitetään tabloideissa tai Internet-foorumeilla, että "hemorrhoid voide" auttaa kasvojen ryppyjä tai silmäluomien turvotusta vastaan. Itse asiassa useimmat peräpukamavoiteet ovat täysin sopimattomia tai jopa haitallisia tähän tarkoitukseen niiden sisältämien paikallisten anestesia -aineiden, kuten lidokaiinin tai tulehdusta estävien aineiden, kuten kortisonin, vuoksi . Haluttu vaikutus voidaan odottaa vain voiteelta, jolla on vain supistava ( supistava ) vaikuttava aine. Voiteet, joissa on taikapähkinäuutetta , kasviparkitusainetta, ovat suurelta osin vaarattomia . Noidapähkinävoiteita ei ole tarjolla vain peräpukamavoiteina, vaan myös kosmeettisesti sopivammissa, vähemmän rasvaisissa valmisteissa.

Uskoville katolilaisille Pyhä Fiacrius on suojelupyhimys peräpukamia vastaan. Legendan mukaan kivi, jonka päällä erakko istui 7. vuosisadalla, sanotaan "vapauttaneen peräpukamat" monilta uskovilta myöhemmin.

Vuonna 2004 amerikkalaisen laulajan ja lauluntekijän Johnny Cashin perilliset kieltivät Cashin menestyneimmän kappaleen, Ring of Fire, käytön hemorrhoidal voiteen mainostamiseksi. Cash-perilliset pitivät linjan ”Ja se palaa, palaa, palaa, tulirengas, tulirengas” mainostamista suunnitellussa käytössä kappaleen halveksuntana. Tulirengas käsittelee "rakkauden muutosvoimaa". Laulun sävelsi vuonna 1962 Merle Kilgore ja Cashin myöhempi vaimo June Carter . Kilgore sanoi haastattelussa, että hän itse vitsaili usein peräpukamista, kun kappale soitettiin lavalla.

kirjallisuus

Lähdekirjat

• Volker Wienert , Horst Mlitz, Franz Raulf: Käsikirja Haemorrhoidalleiden. Uni-Med, Bremen ja muut 2008, ISBN 978-3-8374-1006-8 .
• Friedrich Anton Weiser: Peräpukamat: puhutaan siitä. 1. painos. Verlag-Haus der Ärzte, Wien 2006, ISBN 3-901488-80-4 .
• Volker Dinnendahl: Peräpukamien korjaustoimenpiteet. Julkaisussa: Ulrich Schwabe, Dieter Paffrath: Drug Ordinance Report 2003. [Sähköinen aineisto]: Nykyiset tiedot, kustannukset, suuntaukset ja kommentit. Springer, Berliini / Heidelberg 2003, ISBN 978-3-642-18512-0 , s. 506-512. rajoitettu esikatselu Google-teoshaulla.
• Freya Reinhard, Jens J.Kirsch: Peräpukamat ja sairas peräsuoli. Opas. Kohlhammer, Stuttgart 2003, ISBN 3-17-017587-4 .
• Ernst Stein: Proktologia: oppikirja ja Atlas. 4. painos, Springer, 2002, ISBN 3-540-43033-4 .
• Peter Grunert: Peräpukamat - kipu, joka on usein piilossa. Paranemisen tapoja. Goldmann, München 1999, ISBN 3-442-14161-3 .

Tekninen artikkeli

• Caroline Sanchez, Bertram T.Chinn: Peräpukamat. Julkaisussa: paksusuolen ja peräsuolen kirurgian klinikat. Osa 24, numero 1, maaliskuu 2011, s. 5-13, doi: 10.1055 / s-0031-1272818 , PMID 22379400 , PMC 3140328 (vapaa kokoteksti).
• Erica B.Sneider, Justin A.Maykel: Oireenmukaisten peräpukamien diagnoosi ja hoito. Julkaisussa: Pohjois-Amerikan kirurgiset klinikat . Osa 90, numero 1, helmikuu 2010, s. 17-32, sisällysluettelo, doi: 10.1016 / j.suc.2009.10.005 , PMID 20109630 (arvostelu).
• Alexander Herold: Proktologia: peräpukamatauti, halkeama, paise, fisteli. (PDF; 325 kB) Julkaisussa: Gastroenterologi. Osa 4, numero 2, maaliskuu 2009, s. 137-146, doi: 10.1007 / s11377-009-0281-7 .
• Hans Georg Kuehn, Ole Gebbensleben ym.: Anaalioireiden ja peräaukon löydösten suhde. Julkaisussa: International journal of medical sciences. Osa 6, numero 2, 2009, s. 77-84 , PMID 19277253 . PMC 2653786 (ilmainen kokoteksti).
• Pierre Plancherel: Peräpukamatauti. Julkaisussa: Alexander Neiger (Toim.): Peräaukon ja peräsuolen sairaudet. Basel 1973 (= gastroenterologiset jatkokoulutuskurssit käytännössä , 3), s. 36–45.
• Shauna Lorenzo-Rivero: Peräpukamat: diagnoosi ja nykyinen hallinta. Julkaisussa: Amerikkalainen kirurgi. Osa 75, numero 8, elokuu 2009, s. 635-642, PMID 19725283 (arvostelu).
• Gordon V.Ohning, Gustavo A.Machicado, Dennis M.Jensen: Sisäisten peräpukamien lopullinen hoito - uusia mahdollisuuksia ja vaihtoehtoja. Julkaisussa: Arviot gastroenterologisista häiriöistä. Osa 9, numero 1, 2009, s.16-26 , PMID 19367214 (arvostelu).
• Manish Chand, Natalie Dabbas, Guy F.Nash: Peräpukamien hallinta. Julkaisussa: British journal of hospital medicine. Osa 69, numero 1, tammikuu 2008, s.35-40 , PMID 18293730 (arvostelu).
• Ilo N.Hussain: Peräpukamat. Julkaisussa: Perusterveydenhuolto. Osa 26, numero 1, maaliskuu 1999, s.35-51 , PMID 9922293 (arvostelu).
• Peter B.Loder, Michael A.Kamm et ai.: Peräpukamat: patologia, patofysiologia ja etiologia. Julkaisussa: British Journal of Surgery . Osa 81, numero 7, heinäkuu 1994, s. 946-954, PMID 7922085 (arvostelu).
• Robert Wohlwend, R.Amgwerd: Peräpukamataudin kirurginen hoito ja sen seuraukset. Julkaisussa: Alexander Neiger (Toim.): Peräaukon ja peräsuolen sairaudet. Basel 1973 (= gastroenterologiset jatkokoulutuskurssit käytännössä , 3), s. 46–53.

nettilinkit

• AK Joos: Saksan koloproktologisen seuran S3-ohjeet peräpukamishäiriöistä (PDF), 04/2019, AWMF- rekisterinumero 081/007; käytetty 12. marraskuuta 2017
• A.Furtwängler: Peräpukamat. klo ammattijärjestön saksalaiset lääkärit
• DermIS.net: peräpukamat. Ihotautien tietopalvelu yhteistyössä kliinisen sosiaalilääketieteen osaston (Heidelbergin yliopisto) ja Erlangenin ihotautiklinikan (Erlangen-Nürnbergin yliopisto) kanssa

Yksittäiset todisteet

1. B ^{a b c} R.Hesterberg: Proktologia urologille. Julkaisussa: Der Urologe B., osa 40, numero 2, 2000, s. 168-176, doi: 10.1007 / s001310050357 .
2. B ^{a b c} J.Lange, B.Mölle, J.Girona (toim.): Kirurginen proktologia. Springer, 2005, ISBN 3-540-20030-4 , s. 17. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l} G.Pühse, F.Raulf: Das Hämorrhoidalleiden. Julkaisussa: Urologe A., osa 46, numero 3, maaliskuu 2007, s. W303-W314, doi: 10.1007 / s00120-006-1281-6 . PMID 17294153 . (Arvostelu).
4. ↑ ^{b c d e} F. Raulf: Toiminnallinen anatomia peräaukon. Julkaisussa: Ihotautilääkäri. Osa 55, numero 3, maaliskuu 2004, s. 233-239, doi: 10.1007 / s00105-004-0689-4 . PMID 15029428 .
5. ↑ ^{b c d e f} F. Stelzner , J. Staubesand, H. Machleidt: paisuvaisen recti - perusteella sisäiset peräpukamat. Julkaisussa: Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. Osa 299, 1962, s.302-312, PMID 13916799 .
6. ↑ ^{a b c} WH Thomson: Peräpukamien luonne. Julkaisussa: British Journal of Surgery . Osa 62, numero 7, heinäkuu 1975, sivut 542-552, PMID 1174785 .
7. ↑ ^{a b c d e f g h} H.-P. Bruch, UJ Roblick: Peräpukamataudin patofysiologia. Julkaisussa: Kirurgi . Osa 72, numero 6, 2001, s. 656-659, doi: 10.1007 / s001040170120 . PMID 11469085 . (Arvostelu).
8. ↑ CP Gibbons, EA Trowbridge et ai.: Peräaukon tyynyjen rooli kontinenssin ylläpitämisessä. Julkaisussa: The Lancet . Osa 1, numero 8486, huhtikuu 1986, s. 886-888, PMID 2870357 .
9. S H.Stieve : Laskimoiden ihoverkkojen merkityksestä ihmiskehon yksittäisten aukkojen sulkemisessa. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 54, numero 3, 1928, s.87-90 , doi: 10.1055 / s-0028-1124946
10. ↑ ^{a b} HH Hansen: Canalis ani -lihaksen merkitys kontinenssiin ja anorektaalisiin sairauksiin. Julkaisussa: Langenbecks Arch Chir. Osa 341, numero 1, kesäkuu 1976, s.23-37, PMID 957838 .
11. ↑ D.Schößler: peräaukon atresia - toiminnalliset tulokset ja psykososiaalinen stressi. (PDF; 1,2 Mt) Väitöskirja, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau, 2008, s. 10–11.
12. ↑ W.Lierse: Kontinenssin anatomiset perustukset. Julkaisussa: E.Farthmann, L.Fiedler (toim.): Peräaukon pidättyvyys ja sen palauttaminen. Urban & Schwarzenberg, 1984, ISBN 3-541-12001-0 , s.7-9 .
13. B ^{a b c d e f g h i j k l m n o} A.Herold, C.Breitkopf et ai.: Peräpukamatauti. ( Memento 25. huhtikuuta, 2012 mennessä Internet Archive ) (PDF, 749 kt) Ohjeet Saksan Society for Coloproctology, AWMF , koska heinäkuussa 2008
14. ↑ M.Schünke, E.Schulte ym.: Prometheuksen anatomian oppimisatlas. Georg Thieme, 2009, ISBN 3-13-139532-X , s. 236. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
15. ↑ G. Brisinda: Miten hoitoon peräpukamat. Ehkäisy on parasta; hemorrhoidectomy tarvitsee ammattitaitoisia toimijoita. Julkaisussa: BMJ. Nide 321, numero 7261, syyskuu 2000, s.582-583, PMID 10977817 . PMC 1118483 (ilmainen kokoteksti).
16. ↑ HH Hansen: Uusia näkökohtia peräpukamataudin patogeneesissä ja hoidossa. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 102, numero 35, syyskuu 1977, s. 1244-1248, doi: 10.1055 / s-0028-1105487 . PMID 902585 .
17. ↑ ^b H. Rohde: Mitä ovat peräpukamat? Yhteinen termi, oire tai sairaus? Julkaisussa: Deutsches Ärzteblatt . Osa 102, numero 4, 2005, s. A-209 / B-172 / C-165.
18. ↑ H. Rohde: Lehratlas der Proktologie. Georg Thieme, 2006, ISBN 3-13-140881-2 , s. 100. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
19. B ^{a b} JJ Kirsch: Mitä ovat peräpukamat? Hämmentävät väitteet. Julkaisussa: Deutsches Ärzteblatt . Osa 102, numero 27, 2005, s. A-1969 / B-1664 / C-1568.
20. B ^{a b c d} JJ Kirsch, BD Grimm: Peräpukamien konservatiivinen hoito. (PDF; 1,2 MB) Julkaisussa: Wiener Medical Wochenschrift . 154, 2004, s. 50-55. PMID 15038575 .
21. Sta G. Staude: Proktologia. Julkaisussa: Wiener Medical Wochenschrift . Osa 154, numero 3-4, 2004, sivut 43-44, PMID 15038573 .
22. ↑ HS Füeßl: Sisätautien kysymys ja vastaus. Georg Thieme, 2004, ISBN 3-13-496308-6 , s. 63. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
23. Id ^{a b c} O.Kaidar-Person, B.Person, SD Wexner: Hemorrhoidal disease: Kattava katsaus. Julkaisussa: J Am Coll Surg. Nide 204, numero 1, tammikuu 2007, s.102-117, doi: 10.1016 / j.jamcollsurg.2006.08.022 . PMID 17189119 . (Arvostelu).
24. ↑ SW Hosking, HL Smart ja muut: Anorektaaliset suonikohjut, peräpukamat ja portaalin hypertensio. Julkaisussa: The Lancet . Osa 1, numero 8634, helmikuu 1989, s. 349-352, PMID 2563507 .
25. ^ Saksan lääketieteellisen dokumentaation ja informaation instituutti: Laskimoiden, imusolmukkeiden ja imusolmukkeiden sairaudet, muualle luokittelemattomat (I80-I89). ( Memento 25. helmikuuta 2012 Internet-arkistossa ) Haettu 1. maaliskuuta 2012
26. ↑ ^{a b} AF Avsar, HL Keskin: Peräpukamat raskauden aikana. Julkaisussa: J Obstet Gynaecol. Osa 30, numero 3, huhtikuu 2010, s.231--237, doi: 10.3109 / 01443610903439242 . PMID 20373920 . (Arvostelu).
27. ↑ W.Stumpf: Homeopatia. Gräfe ja Unzer, 2008, ISBN 3-8338-1144-7 , s. 180. rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla Peräpukamat ovat laajentuneita laskimoita tai suonikohjuja peräsuolen ulostulossa, ...
28. ↑ I.Scharphuis: Suullinen lääkärintarkastus. Urban & Fischer, 2007, ISBN 3-437-55793-9 , s. 107. rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla Kysymys: Mitä ovat peräpukamat? Vastaus: Peräpukamat ovat peräsuolen valtimo-laskimoiden verisuonijärjestelmän suonikohjuja.
29. ↑ JW Rohen: topografinen anatomia. Schattauer, 2008, ISBN 3-7945-2616-3 , s. 374. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
30. ↑ HW Baenkler: Sisätautitiede. Georg Thieme, 2001, s. 253, ISBN 3-13-128751-9 , s. 1125. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
31. B ^{a b c d e f g} S. Riss, FA Weiser et ai .: Peräpukamien esiintyvyys aikuisilla. Julkaisussa: International Journal of Colorectal Disease . Osa 27, numero 2, 2011, s.215-220, doi: 10.1007 / s00384-011-1316-3 . PMID 21932016 .
32. B ^{a b c} W.Luyken: Peräpukamat uskollisina kumppaneina. Julkaisussa: Oberpfalznetz.de 24. helmikuuta 2011
33. ↑ JJ Kirsch: Proktologia tänään. Julkaisussa: Coloproctology . Nide 24, 2002, s.239-241.
34. Ot P.Otto: Peräpukamatauti: patogeneesi, diagnoosi ja konservatiivinen hoito. Julkaisussa: Therapy Week. Osa 39, 1989, s. 1124-1129.
35. ↑ V. Wienert, H. Mlitz: Atlas-koloproktologia. Blackwell Science Publishing, 1997.
36. B ^{a b} J.Blech: Phantom in the Po . Julkaisussa: Der Spiegel . Ei. 51 , 2004, s. 172 ( verkossa ). 
37. B ^{a b c} PJ Nisar, JH Scholefield: peräpukamien hallinta. Julkaisussa: BMJ. Nide 327, numero 7419, lokakuu 2003, s.847-851, doi: 10.1136 / bmj.327.7419.847 . PMID 14551102 . PMC 214027 (ilmainen kokoteksti). (Arvostelu).
38. ↑ H. Rohde, H. Christ: peräpukamia epäillään ja käsitellään liian usein: tutkimuksia 548 potilaalla on peräaukon valituksia. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 129, 2004, s. 1965-1969.
39. ↑ VW Fazio, JJ Tjandra: Perianaalisten sairauksien hallinta. Julkaisussa: Edistykset kirurgiassa. Osa 29, 1996, s. 59-78, PMID 8719995 . (Arvostelu).
40. ↑ ^{a b} WP Mazier: peräpukamat, halkeamat ja kutina. Julkaisussa: Pohjois-Amerikan kirurgiset klinikat. Osa 74, numero 6, joulukuu 1994, s. 1277-1292, PMID 7985064 . (Arvostelu).
41. ↑ D. Nagle, RH Rolandelli: Perusterveydenhuollon toimiston hallintaan perianaalinen ja peräaukon sairaus. Julkaisussa: Perusterveydenhuolto. Nide 23, numero 3, syyskuu 1996, s. 609-620, PMID 8888347 . (Arvostelu).
42. ^ H. Rohde: Rutiininomainen peräaukon puhdistus, ns. Peräpukamat ja perianaalinen dermatiitti: syy ja seuraus? Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 43, numero 4, huhtikuu 2000, s.561-563, PMID 10789760 .
43. ↑ ^b H. Rohde: Diagnostic virheitä. Julkaisussa: The Lancet . Osa 356, numero 9237, lokakuu 2000, s. 1278, doi: 10.1016 / S0140-6736 (05) 73886-1 . PMID 11072979 .
44. ↑ JC Gazet, W.Redding, JW Rickett: Peräpukamien esiintyvyys. Alustava tutkimus. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine. Vol. 63 Suppl, 1970, sivut 78-80, PMID 5525514 . PMC 1811405 (ilmainen kokoteksti).
45. ^ PA Haas, GP Haas ym.: Peräpukamien esiintyvyys. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 26, numero 7, heinäkuu 1983, s. 435-439, PMID 6861574 .
46. B ^{a b c} JF Johanson, A.Sonnenberg: Peräpukamien ja kroonisen ummetuksen esiintyvyys. Epidemiologinen tutkimus. Julkaisussa: Gastroenterologia. Osa 98, numero 2, helmikuu 1990, s.380-386, PMID 2295392 .
47. ↑ H. Rohde, H. Christ: peräpukamia epäillään ja käsitellään liian usein: tutkimuksia 548 potilaalla on peräaukon valituksia. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 129, numero 38, syyskuu 2004, s. 1965-1969, doi: 10.1055 / s-2004-831833 . PMID 15375737 .
48. ↑ T. Tallarita, C. Gurrieri et ai.: Kliiniset piirteet peräpukamakohtausten taudin munuaissiirteen saaneilla potilailla. Julkaisussa: Transplant Proc. Osa 42, numero 4, toukokuu 2010, s. 1171-1173, doi: 10.1016 / j.transproceed.2010.03.070 . PMID 20534253 .
49. ↑ M.Hulme-Moir, DC Bartolo: Peräpukamat. Julkaisussa: Gastroenterol Clin North Am. Osa 30, numero 1, maaliskuu 2001, sivut 183-197, PMID 11394030 . (Arvostelu).
50. ↑ DP Burkitt: Suonikohjut, syvä laskimotromboosi ja peräpukamat: epidemiologia ja ehdotettu etiologia. Julkaisussa: British medical journal. Osa 2, numero 5813, kesäkuu 1972, sivut 556-561, PMID 5032782 . PMC 1788140 (ilmainen kokoteksti).
51. B ^{a b} S.Riss, FA Weiser ym.: Peräpukamat, ummetus ja ulosteiden inkontinenssi: onko mitään yhteyttä? Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 13, numero 8, elokuu 2011, s. E227 - e233, doi: 10.1111 / j.1463-1318.2011.02632.x . PMID 21689320 .
52. ^ NJ Talley: Kroonisen ummetuksen määritelmät, epidemiologia ja vaikutukset. Julkaisussa: Arviot gastroenterologisista häiriöistä. Volume 4 Suppl 2, 2004, s. S3-S10, PMID 15184814 . (Arvostelu).
53. ^ DP Burkitt, HC Trowell: Ravintokuitu ja länsimaiset sairaudet. Julkaisussa: Irish medical journal. Osa 70, numero 9, kesäkuu 1977, s.272-277, PMID 893060 .
54. ↑ A.Hirner, K.Weise: Leikkaus: leikattu leikkausta varten. Georg Thieme, 2004, ISBN 3-13-130841-9 , s. 630. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
55. ↑ JW Anderson, P.Baird ym.: Ravintokuidun terveyshyödyt. Julkaisussa: Nutrition reviews. Osa 67, numero 4, huhtikuu 2009, s. 188-205, doi: 10.1111 / j.1753-4887.2009.00189.x . PMID 19335713 . (Arvostelu).
56. ↑ DM Klurfeld: Ravintokuidun rooli maha-suolikanavan sairaudessa. Julkaisussa: Journal of the American Dietetic Association. Osa 87, numero 9, syyskuu 1987, s. 1172-1177, PMID 3040840 .
57. ↑ KY Tan, F. Seow-Choen: Fiber ja paksusuolen ja peräsuolen sairauksia: erottaa todellisuutta fiktiosta. Julkaisussa: World journal of gastroenterology. Osa 13, numero 31, elokuu 2007, s. 4161-4167, PMID 17696243 . (Arvostelu).
58. ↑ F. PIGOT, L. Siproudhis, FA Allaert: liittyviä riskitekijöitä hemorrhoidal oireita erikoistunut kuulemiseen. (PDF; 103 kB) Julkaisussa: Gastroenterology clinique et biologique. Osa 29, numero 12, joulukuu 2005, s. 1270-1274, PMID 16518286 .
59. ↑ C. Hasse: peräpukamia raskauden aikana. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 126, Numerot 28-29, heinäkuu 2001, s.832 , doi: 10.1055 / s-2001-15701 . PMID 11499269 .
60. ↑ H. Rohde: Erotusdiagnoosi peräpukamien raskauden aikana. Julkaisussa: German Medical Weekly . Osa 126, numero 46, marraskuu 2001, s. 1302, doi: 10.1055 / s-2001-18474 . PMID 11709734 .
61. Star A. Staroselsky, AA Nava-Ocampo et ai.: Peräpukamat raskauden aikana. Julkaisussa: Kanadalainen perhelääkäri Médecin de famille canadien. Osa 54, numero 2, helmikuu 2008, sivut 189-190 , PMID 18272631 . PMC 2278306 (ilmainen kokoteksti).
62. ↑ L.Abramowitz, I.Sobhani et ai.: Peräaukon halkeama ja tromboositut ulkoiset peräpukamat ennen toimitusta ja sen jälkeen. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 45, numero 5, toukokuu 2002, s.650-655, PMID 12004215 .
63. ↑ JF Thompson, CL Roberts et ai.: Terveysongelmien esiintyvyys ja jatkuminen synnytyksen jälkeen: assosiaatiot pariteettiin ja syntymenetelmään. Julkaisussa: Birth. Osa 29, numero 2, kesäkuu 2002, s.83-94, PMID 12051189 .
64. ↑ JL Grobe, RA Kozarek, RA Sanowski: kolonoskooppinen retroflexio peräsuolen taudin arvioinnissa. Julkaisussa: American Journal of Gastroenterology. Osa 77, numero 11, marraskuu 1982, s. 856-858, PMID 7137139 .
65. ↑ Peter Reuter: Springer Lexicon Medicine. Springer, Berliini et ai. 2004, ISBN 3-540-20412-1 , s.869 .
66. St F. Stelzner: Peräpukamat ja muut corpus cavernosum rectin ja peräaukon kanavan sairaudet. Julkaisussa: German Medical Weekly . Nide 88, huhtikuu 1963, s. 689-696, doi: 10.1055 / s-0028-1111996 . PMID 13983815 .
67. ^ PA Haas, TA Fox, GP Haas: Peräpukamien patogeneesi. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 27, numero 7, heinäkuu 1984, s. 442-450, PMID 6745015 .
68. ↑ F.Aigner, G.Bodner et ai.: Peräpukamien verisuoniluonto. Julkaisussa: Ruoansulatuskanavan kirurgian lehti. Osa 10, numero 7, 2006 heinä-elokuu, s.1044-1050, doi: 10.1016 / j.gassur.2005.12.004 . PMID 16843876 .
69. ↑ F. Aigner, H. Gruber ym.: Anorektaalisen verisuonipunoksen morfologia ja hemodynamiikka: vaikutus hemorrhoidal-taudin kulkuun. Julkaisussa: International journal of colorectal disease. Osa 24, numero 1, tammikuu 2009, s.105-113 , doi: 10.1007 / s00384-008-0572-3 . PMID 18766355 .
70. ↑ PJ Morgado, JA Suárez et ai .: Histokliininen perusta hemorrhoidal-taudin uudelle luokitukselle. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 31, numero 6, kesäkuu 1988, s.474-480, PMID 3378471 .
71. ^ YC Chung, YC Hou, AC Pan: Endoglinin (CD105) ilmentyminen peräpukamien kehittymisessä. Julkaisussa: European Journal of Clinical Research. Osa 34, numero 2, helmikuu 2004, sivut 107-112 , PMID 14764073 .
72. ↑ C. Klink, M. Binnebösel et ai.: Peräpukamat liittyvät muutoksiin solun funktion limakalvon ja limakalvonalaiskudokseen. Julkaisussa: International journal of colorectal disease. Osa 24, numero 12, joulukuu 2009, s.1389-1394, doi: 10.1007 / s00384-009-0768-1 . PMID 19590879 .
73. ^ WH Thomson: Peräpukamien luonne ja syy. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine. Osa 68, numero 9, syyskuu 1975, sivut 574-575, PMID 1197343 . PMC 1863996 (ilmainen kokoteksti).
74. ↑ ^{a b} C.Helmes, F. Pakravan: Proktologia: Diagnoosi “ hemorrhoidal disease” tehdään liian usein. Julkaisussa: Deutsches Ärzteblatt . Osa 107, numero 5, 2010, s. A-182 / B-160 / C-156
75. ↑ ^{b c} A. Herold: Therapy hemorrhoid tauti. Julkaisussa: Kirurgi . Osa 77, numero 8, elokuu 2006, s. 737-747, doi: 10.1007 / s00104-006-1215-2 . PMID 16865351 .
76. B ^{a b} M.Preuk: tabukohtaiset peräpukamat. Julkaisussa: Focus.de 26. tammikuuta 2011 alkaen
77. ^ S. Riss, FA Weiser ym.: Peräpukamat ja elämänlaatu. Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 13, numero 4, huhtikuu 2011, s. E48 - e52, doi: 10.1111 / j.1463-1318.2010.02480.x . PMID 20977590 .
78. ↑ J. Goligher, H. Duthie, H. Nixon: Peräaukon, peräsuolen ja paksusuolen leikkaus. 3. painos, Baillière Tindall, 1975, ISBN 0-7020-0750-1
79. ↑ ^{a b} K.-H. Reutter: Peräaukko. Julkaisussa: K.-H. Reutter (Hrsg.): Leikkaus: Intensiivikurssi jatkokoulutukseen. Georg Thieme, 2004, ISBN 3-13-126345-8 , s. 185. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
80. ^ E.Wolf: peräpukamatauti - ongelma-alue Po. (PDF; 1,5 Mt) Julkaisussa: Pharmazeutische Zeitung. Osa 156, numero 28, 2011, s.8-9.
81. ↑ ^{b c d e} C Diehm : Verenkiertohäiriöt. Springer, 1996, ISBN 3-540-60527-4 , s. 310. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
82. ↑ CG Baeten, WR Marti: Anaalisen inkontinenssin hoito. Julkaisussa: J.-R. Siewert, Volker Schumpelick, M. Rothmund (Toim.): Praxis der Viszeralchirurgie: Gastroenterologische Chirurgie, 3. osa 2, Springer, 2006, ISBN 3-540-29040-0 , s. 540. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
83. ↑ H. Lasi: Ei mitattavissa Fund . Julkaisussa: Der Spiegel . Ei. 1 , 1999, s. 143 ( verkossa ). 
84. ^ EJ Jung, CG Ryu ym.: Vieraan ruumiin isku peräsuoleen käyttämällä väärin (elektronista) hierontalaitetta: tapausraportti. Julkaisussa: Journal of the Korean Society of Coloproctology. Nide 26, numero 4, elokuu 2010, s.298-301, doi: 10.3393 / jksc.2010.26.4.298 . PMID 21152233 . PMC 2998008 (ilmainen kokoteksti).
85. ↑ M. Kumar: Älä unohda hammasharjaasi! Julkaisussa: British dental journal. Osa 191, numero 1, heinäkuu 2001, s. 27-28, doi: 10.1038 / sj.bdj.4801082a . PMID 11491473 .
86. ↑ ^{b c} A. Herold: Nykyinen hoitovaihtoehdot peräpukamia. Julkaisussa: Medical Journal Travel & Medicine. 3, 2011, s.44-45.
87. ↑ P. Stölting: peräpukamat: kun peräpuikkoina, kun kuminauha, kun leikkaus? Julkaisussa: Ars Medici. 6, 2009, s.21--23.
88. ^ AG Acheson, JH Scholefield: Peräpukamien hoito. Julkaisussa: BMJ. Nide 336, numero 7640, helmikuu 2008, s.380-383 , doi: 10.1136 / bmj.39465.674745.80 . PMID 18276714 . PMC 2244760 (ilmainen kokoteksti). (Arvostelu).
89. ↑ SL Gearhart: Oireiset peräpukamat. Julkaisussa: Edistykset kirurgiassa. Osa 38, 2004, s. 167-182, PMID 15515618 . (Arvostelu).
90. B ^{a b} G.Pommer, J.Stein: Anorectumin sairaudet. Julkaisussa: WF Caspary, J. Mössner, J. Stein: Gastroenterologisten sairauksien hoito. Gabler, 2004, ISBN 3-540-44174-3 , s. 357. rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
91. ↑ Peter Altmeyer: merkintä ekseema, peräaukon ekseema, kumulatiivinen ole myrkyllisiä. Julkaisussa: Dermatologian, venerologian, allergologian, ympäristölääketieteen tietosanakirja. Springer-online, käytetty 12. marraskuuta 2018
92. ↑ Tohtori Dorothea Ranft: Vaurioitumaton peräaukko: Jopa peräaukosta vuotava veri ei yleensä ole mitään syytä huoleen. Julkaisussa: Medical Tribune. 6. joulukuuta 2017, käytetty 11. heinäkuuta 2019 . 
93. ↑ H. Köppen: Gastroenterologia käytäntöön. Georg Thieme, 2010, ISBN 3-13-146761-4 , s. 277. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
94. Chat R. Chatelain: Vinkkejä proktologiaan käytännössä. Julkaisussa: Akt Dermatol. Osa 38, numero 1, 2012, s.23-32. doi: 10.1055 / s-0030-1256751
95. ↑ B.Paetz: Kirurgia hoitotyön ammattilaisille. Georg Thieme, 2009, ISBN 3-13-332921-9 , s.361 . Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
96. M H.Müller-Lobeck: Peräsuolen verenvuoto. Julkaisussa: P. Knuth, P. Sefrin: Hätätilanteet Leitsymptomenin mukaan. Deutscher Ärzte-Verlag , 2005, ISBN 3-7691-0424-2 , s. 94. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
97. ↑ GB Winburn: peräaukon karsinooma tai "vain peräpukamat"? Julkaisussa: Amerikkalainen kirurgi. Osa 67, numero 11, marraskuu 2001, s. 1048-1058, PMID 11730221 .
98. ^ A.Schmieder: Anaalikarsinooma. Julkaisussa: W.Dornoff, F.-G. Hagemann et ai. (Toim.): Taschenbuch Onkologie 2010: Monitieteiset suositukset terapialle 2010/2011. Zuckschwerdt, 2010, ISBN 3-88603-968-4 , s.82-85 .
99. ↑ KB Kim, AM Sanguino et ai .: Biokemoterapia potilailla, joilla on metastaattinen anorektaalisen limakalvon melanooma. Julkaisussa: Cancer. Osa 100, numero 7, huhtikuu 2004, s. 1478-1483, doi: 10.1002 / cncr.20113 . PMID 15042682 .
100. ↑ BM Helmke, HF Otto: Anorektaalinen melanooma. Julkaisussa: Patologi. Osa 25, numero 3, toukokuu 2004, s. 171-177, doi: 10.1007 / s00292-003-0640-y . PMID 15138698 . (Arvostelu).
101. B F.Belli, GF Gallino ym.: Anorektaalisen alueen melanooma: Milano National Cancer Institute. Julkaisussa: European journal of surgery onkology. Osa 35, numero 7, heinäkuu 2009, s. 757-762, doi: 10.1016 / j.ejso.2008.05.001 . PMID 18602790 .
102. ↑ CA Pfortmüller, D. Rauch, A.Born: Poikkeukselliset peräpukamat . (PDF; 314 kB) julkaisussa: Switzerland Med Forum. Osa 11, numero 12, 2011. s.218--219.
103. Fr M.Frisch: Anaalilevy-karsinooman etiologia. Julkaisussa: Tanskan lääketiede. Osa 49, numero 3, elokuu 2002, s. 194-209 , PMID 12238281 . (Arvostelu).
104. ^ SG Song, SH Kim: Oireisten peräpukamien optimaalinen hoito. Julkaisussa: Journal of the Korean Society of Coloproctology. Osa 27, numero 6, joulukuu 2011, s.277-281, doi: 10.3393 / jksc.2011.27.6.277 . PMID 22259741 . PMC 3259422 (ilmainen kokoteksti).
105. B ^{a b} MC Misra, Imlit: Peräpukamien lääkehoito. Julkaisussa: Drugs. Osa 65, numero 11, 2005, s. 1481-1491, PMID 16134260 . (Arvostelu).
106. ^ A. Hardy, CL Chan, CR Cohen: Peräpukamien kirurginen hoito - katsaus. (PDF) julkaisussa: Ruoansulatuskanavan kirurgia. Osa 22, numero 1-2, 2005, s. 26-33, doi: 10.1159 / 000085343 . PMID 15838168 . (Arvostelu).
107. ↑ SL Jensen, H.Harling et ai.: Ylläpitoleseiden hoito oireiden ehkäisyyn kolmannen asteen peräpukamien kuminauhan ligaation jälkeen. Julkaisussa: Acta chirurgica Scandinavica. Vuosikerta 154, Numerot 5-6, 1988, s. 395-398, PMID 2844044 .
108. ↑ M.Perez-Miranda, A.Gomez-Cedenilla et ai.: Kuitelisäaineiden vaikutus sisäisiin verenvuotohäiriöihin. Julkaisussa: Hepato-gastroenterology. Osa 43, numero 12, 1996, s. 1504-1507, PMID 8975955 .
109. ↑ JH Broader, IF Gunn, J. Alexander Williams: Irtotavaran muodostavan evakuoijan arviointi peräpukamien hoidossa. Julkaisussa: British Journal of Surgery . Osa 61, numero 2, helmikuu 1974, s. 142-144, PMID 4593226 .
110. ^ PS Hunt, MG Korman: Fybogel peräpukamien hoidossa. Julkaisussa: Medical Journal of Australia. Osa 2, numero 5, 1981, s. 256-258, PMID 6272072 .
111. ↑ F. Moesgaard, ML Nielsen et al.: Paljon kuituja ruokavalioon vähentää verenvuotoa ja kipua potilailla peräpukamat: kaksoissokko tutkimuksessa Vi-Siblin. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 25, numero 5, 1982 heinä-elokuu, s.445-456, PMID 6284457 .
112. ↑ ^{b c} V. Wienert, H. Mlitz: Proktologische Pharmakotherapie. ( Memento 15. huhtikuuta, 2014 Internet Archive ) (PDF, 190 kt) AWMF Guideline rekisterinumero 013/009 Kehitysvaihe: 1, ohjeet Saksan Dermatological Society ja Saksan Society for Coloproctology, sillä joulukuussa 2007
113. ^ JJ Kirsch: 11. koloproktologikeskustelu vaalipfalzissa. Asiantuntijoiden työpaja "Proctologics". Julkaisussa: Coloproctology . 20, 1998, s. XIII-XVIII.
114. ^ V.Dinnendahl: Peräpukamien korjaustoimenpiteet. Julkaisussa: U. Schwabe, D. Paffrath (toim.): Drug Ordinance Report 2003. Springer, 2003, ISBN 3-540-40188-1 , s. 506f.
115. ↑ JJ Kirsch, V. Wienert: positiivisten luettelo "peräpukamien korjaustoimenpiteet". Julkaisussa: Coloproctology . 23, 2001, s. 295-297.
116. ↑ Läpinäkyvyyskomissio: Läpinäkyvyysluettelo peräpukamien ilmaisuun. Julkaisussa: Bundesanzeiger , nro 215, 17. marraskuuta 1990
117. ↑ H. Rohde: Hemorrhoid korjaustoimenpiteitä: placebos tai enemmän? Julkaisussa: Deutsches Ärzteblatt . Osa 99, numero 17, 2002, s. A-1133 / B-943 / C-887.
118. ↑ KA Lyseng-Williamson, CM Perry: Mikronisoitu puhdistettu flavonoidifraktio: katsaus sen käyttöön kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa, laskimohaavoissa ja peräpukamissa. Julkaisussa: Drugs. Osa 63, numero 1, 2003, s. 71-100, PMID 12487623 . (Arvostelu).
119. ↑ MC Misra, R. Parshad: satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa mikrosoituja flavonoideja alussa ohjaus verenvuodon akuutista sisäisestä peräpukamat. Julkaisussa: British Journal of Surgery . Osa 87, numero 7, heinäkuu 2000, s.868-872, doi: 10.1046 / j.1365-2168.2000.01448.x . PMID 10931020 .
120. B ^{a b} DK Mehta, RSM Ryan, HV Hogerzeil: WHO Model Formulary 2004. (PDF; 4,2 Mt) Maailman terveysjärjestö, s.362 .
121. ↑ T. Tang, PB Lim, R. Miller: Lähestymistapa peräpukamiin. Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 7, numero 2, maaliskuu 2005, s.143-147 , doi: 10.1111 / j.1463-1318.2004.00726.x . PMID 15720351 .
122. ↑ E. Laurisin: Skleroterapia peräpukamat. Julkaisussa: American journal of proctology. Nide 22, numero 4, elokuu 1971, s.241--244 , PMID 5160997 .
123. ↑ I. Kanellos, I. Goulimaris u..: Pitkäaikainen arviointi sclerotherapy varten peräpukamat. Tulevaisuuden tutkimus. Julkaisussa: International journal of kirurginen tutkimus. Osa 2, numero 4, 2000, s.295--298 , PMID 12678531 .
124. ^ AL Mounsey, SL Henry: Kliiniset tutkimukset. Mitkä hoidot toimivat parhaiten peräpukamien hoidossa? Julkaisussa: Journal of family practice. Osa 58, numero 9, syyskuu 2009, s.492-493 , PMID 19744418 . (Arvostelu).
125. ^ WH Thomson: Paalujen nauhoittaminen ja ruiskuttaminen. Julkaisussa: Annals of the Royal College of Surgeons of England. Osa 83, numero 5, syyskuu 2001, s. 361-362, PMID 11806568 . PMC 2503407 (ilmainen kokoteksti). (Arvostelu).
126. ↑ R. Bleday, JP Pena et al.: Symptomaattinen peräpukamat: nykyinen esiintyvyys ja komplikaatiot operatiivisen hoidon. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 35, numero 5, toukokuu 1992, s.477-481, PMID 1568400 .
127. B ^{a b} AK Joos, A.Herold: Nitojan hemorrhoidopeksia - sijainnin määritys nykyaikaiselle menetelmälle. Julkaisussa: Poliklinikka. Numero 1, 2010, s.28-32.
128. ^ EI Leff: Hemorrhoidectomy - laser vs. nonlaser: avohoidon kirurginen kokemus. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 35, numero 8, elokuu 1992, s. 743-746 , PMID 1643997 .
129. ^ W. Whitehead: Peräpukamien kirurginen hoito. Julkaisussa: British medical journal. Osa 1, numero 1101, helmikuu 1882, s.148-150 , PMID 20750106 . PMC 2371350 (ilmainen kokoteksti).
130. ^ BG Wolff, CE Culp: Whiteheadin hemorrhoidektomia. Epäoikeudenmukaisesti vääristynyt menettely. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 31, numero 8, elokuu 1988, s. 587-590, PMID 3042301 .
131. ↑ F. Stelzner : Errwege der Proktologie ja sen seurauksista. Julkaisussa: Coloproctology . 23, 2001, s. 73-80. doi: 10.1007 / s00053-001-5043-z
132. ↑ A. Bursics, K. Morvay et ai .: Vertailu tavanomaisen hemorrhoidektomian ja peräpukamien valtimoiden ligaation varhaisen ja yhden vuoden seurantatuloksiin: satunnaistettu tutkimus. Julkaisussa: International journal of colorectal disease. Osa 19, numero 2, maaliskuu 2004, s. 176-180, doi: 10.1007 / s00384-003-0517-9 . PMID 12845454 .
133. ↑ PP Dal Monte, C. Tagariello et ai.: Transanal peräpukama- dearterialization: nonexcisional kirurgia hoitoon peräpukama- tauti. Julkaisussa: Koloproktologian tekniikat. Osa 11, numero 4, joulukuu 2007, s.333-338, doi: 10.1007 / s10151-007-0376-4 . PMID 18060529 .
134. Gi P. Giordano, P. Nastro et ai.: Nidottujen hemorrhoidopeksian ja transanaalisten hemorrhoidalisten rakkuloiden ennakoiva arviointi vaiheen II ja III peräpukamien kohdalla: kolmen vuoden tulokset. Julkaisussa: Koloproktologian tekniikat. Osa 15, numero 1, maaliskuu 2011, s.67-73 , doi: 10.1007 / s10151-010-0667-z . PMID 21318581 . PMC 3046344 (ilmainen kokoteksti).
135. ↑ GM Burgard: MISSH (minimaalisesti invasiivinen subanodermaalinen submukosaalinen hemorrhoidoplasty supraanal-nostolla) - uusi kirurginen toimenpide kiinteiden hemorrhoidal- ja peräaukon prolapsimuotojen korjaamiseksi ilman anodermintia. Julkaisussa: Coloproctology . Osa 27, numero 2, 2005, s.85-95 , doi: 10.1007 / s00053-005-5155-y
136. ^ M. Gentile, M. De Rosa et ai.: LigaSure Haemorrhoidectomy vs. tavanomainen diatermia IV-asteen peräpukamille: Onko se valinnan hoito? Satunnaistettu, kliininen tutkimus. Julkaisussa: ISRN-gastroenterologia. Vuosikerta 2011, 2011, s.467258, doi: 10.5402 / 2011/467258 . PMID 21991510 . PMC 3168454 (ilmainen kokoteksti).
137. M G.Milito, F.Cadeddu et ai .: Hemorrhoidectomy with Ligasure vs perinteiset poisto-tekniikat: satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 12, numero 2, helmikuu 2010, s.85-93 , doi: 10.1111 / j.1463-1318.2009.01807.x . PMID 19220374 . (Arvostelu).
138. ↑ AK Joos: Hemorrhoidektomia LigaSureTM-tekniikalla vs. perinteiset leikkaustekniikat - satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden meta-analyysi. (PDF; 798 kB) julkaisussa: Coloproctology 33, 2011, s.193–194. doi: 10.1007 / s00053-011-0186-z
139. ↑ covidien.com ( Memento 4. maaliskuuta, 2016 Internet Archive ) (PDF) Covidien yhtiön julkaisu, sivulta 8
140. Urt ^{a b c} A.Furtwängler: Peräpukamatauti. ( Memento 23. syyskuuta 2015 Internet-arkistossa ) Saksalaisten kirurgien liitto, 1. syyskuuta 2011, käyty 21. maaliskuuta 2012
141. ^ YH Lin, KW Liu, HP Chen: Hemorrhoidectomy: virtsaumpi esiintyvyys ja riskitekijät post-vastaanottajien keskuudessa. Julkaisussa: Journal of Clinical nursing. Nide 19, numero 19-20, lokakuu 2010, s.2771-2776, doi: 10.1111 / j.1365-2702.2009.03178.x . PMID 20846226 .
142. B ^{a b} PY Chan, MP Lee et ai .: Suunnittelematon pääsy päiväkohtaisen hemorrhoidektomian jälkeen: retrospektiivinen tutkimus. Julkaisussa: Asian journal of surgery. Nide 33, numero 4, lokakuu 2010, s.203-207, doi: 10.1016 / S1015-9584 (11) 60008-0 . PMID 21377108 .
143. ↑ EI Shemesh, IJ Kodner ym.: Sisäisten peräpukamien kuminauhan ligaation vakava komplikaatio. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 30, numero 3, maaliskuu 1987, s. 199-200, PMID 3829863 .
144. Her A.Herold: Peräpukamien hoito avohoidossa. (PDF; 303 kB) Julkaisussa: Poliklinikka. Osa 7, numero 4, 2003, s.26-29.
145. ↑ JS Chen, JF You: Peräpukamien kirurgisen hoidon nykytila ​​- järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. ( Memento 20. joulukuuta 2012 Internet-arkistossa ) (PDF; 1,0 MB) julkaisussa: Chang Gung medical journal. Nide 33, numero 5, 2010 syys-lokakuu, s.488-500, PMID 20979699 . (Arvostelu).
146. ↑ Peräpukamaleikkaus.  ( Sivua ei enää ole saatavilla , etsi verkkoarkistoista ) julkaisussa: Gesundheitslexikon. päivätty 31. maaliskuuta 2008, luettu 21. maaliskuuta 2012 @ 1@ 2Malline: Toter Link / www.bertelsmann-bkk.de
147. ↑ T. Tejirian, MA Abbas: Bakteerien endokardiitti kuminauhan ligaation jälkeen potilaalla, jolla on kammioväliseinän vika: raportti tapauksesta ja ohjeellinen analyysi. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 49, numero 12, joulukuu 2006, s.1931-1933 , doi: 10.1007 / s10350-006-0769-x . PMID 17080276 .
148. ↑ S1- ohjeet klinikoiden ja käytäntöjen hygieniasta - perioperatiivinen antibioottiprofylaksia “Sairaala- ja käytäntöhygienia ” -työryhmässä. Julkaisussa: AWMF online (tammikuusta 2012)
149. ^ DT Durack: Tarttuvan endokardiitin ehkäisy. Julkaisussa: The New England Journal of Medicine . Nide 332, numero 1, tammikuu 1995, s. 38-44, doi: 10.1056 / NEJM199501053320107 . PMID 7990863 . (Arvostelu).
150. ^ P. Folie, K. Wolff et ai.: "Peräsuolen tasku-oireyhtymä" nitojan hemorrhoidopeksian jälkeen. Julkaisussa: Kirurgi . Osa 81, numero 1, tammikuu 2010, s.61-63 , doi: 10.1007 / s00104-009-1762-4 . PMID 19585086 .
151. ↑ M. Pescatori, M. Spyrou et ai.: Peräsuolen tasku-oireyhtymä nidotun mukosektomian jälkeen. Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 8, numero 9, marraskuu 2006, s. 808-811, doi: 10.1111 / j.1463-1318.2006.00968.x . PMID 17032330 .
152. ↑ L.Brusciano, SM Ayabaca et ai.: Uudelleeninterventiot monimutkaisen tai epäonnistuneen nitoman hemorrhoidopeksian jälkeen. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 47, numero 11, marraskuu 2004, s. 1846-1851, PMID 15622576 .
153. ↑ M. Pescatori, G. Gagliardi: Postoperatiiviset komplikaatiot prolapoituneiden peräpukamien (PPH) ja nitottujen transanaalisen rektaalisen resektion (STARR) menettelyjen jälkeen. Julkaisussa: Koloproktologian tekniikat. Osa 12, numero 1, maaliskuu 2008, s.7--19 , doi: 10.1007 / s10151-008-0391-0 . PMID 18512007 . PMC 2778725 (ilmainen kokoteksti). (Arvostelu).
154. ↑ C. Bonner, P. Prohm, S. Störkel: Fournier kuolio harvinainen komplikaatio jälkeen katkottua hemorrhoidectomy . Julkaisussa: Kirurgi . Osa 72, numero 12, joulukuu 2001, s.1464-1466 , PMID 11824033 . (Arvostelu).
155. ^ JM McCloud, JS Jameson, AN Scott: Hengenvaarallinen sepsis peräpukamien hoidon jälkeen: järjestelmällinen katsaus. Julkaisussa: paksusuolen tauti. Osa 8, numero 9, marraskuu 2006, s.748-755, doi: 10.1111 / j.1463-1318.2006.01028.x . PMID 17032319 . (Arvostelu).
156. ↑ ^b H. Bauer, R. Bartkowski: Vaikutukset leikkausta. Julkaisussa: F. Rau, N. Roeder, P. Hensen (toim.): DRG: n käyttöönoton vaikutukset Saksassa. W. Kohlhammer, 2009, ISBN 3-17-020349-5 , s. 178. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
157. ↑ F. Vescia: tarkastelu tulevasta rahoituksesta kirurgian suhteessa samaan sairaalahoidossa sairaalassa. Julkaisussa: Toimi avohoidossa. 4, 2008, s. 184-186.
158. ↑ G. Reboa, M. Gipponi et ai.: Tekniset parannukset hoidossa peräpukamat ja tukkeutuneiden ulostamisella oireyhtymä. Julkaisussa: in vivo. Osa 25, numero 1, 2011, s. 129-135, PMID 21282746 .
159. ↑ GH Hoffman: Nidottu hemorrhoidopeksi: uusi laite ja suorituskykymenetelmä ilman pursestring-ompelua. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 49, numero 1, 2006, s.135-140 , doi: 10.1007 / s10350-005-0209-3 . PMID 16283567 .
160. ↑ O. Zmora, P. Colquhoun ym.: Voiko prolapsoituvien peräpukamien (PPH) menettelytapa tehdä kahdesti? Sikamallin tulokset. Julkaisussa: Kirurginen endoskopia. Osa 18, numero 5, toukokuu 2004, s. 757-761, doi: 10.1007 / s00464-003-8141-x . PMID 14735346 .
161. ^ B. Myers, W.Dovanovan: peräaukon kryokirurgia. Julkaisussa: Southern medical journal. Osa 70, numero 1, tammikuu 1977, s. 17-18, PMID 841369 .
162. ↑ H. Plapler: Uusi menetelmä peräpukamaleikkausta: kokeellinen malli laserin hakemuksen apinoilla. Julkaisussa: Lääketiede ja laserleikkaus . Osa 26, numero 2, huhtikuu 2008, s.143-146 , doi: 10.1089 / pho.2007.2121 . PMID 18341413 .
163. ↑ H. Plapler: peräpukamat: kokeellinen malli apinoilla. Julkaisussa: Acta cirúrgica brasileira. Osa 21, numero 5, 2006, s.354-356, PMID 16981041 .
164. ^ BJ Ford: Tieteen kuvat: tieteellisen kuvituksen historia. Oxford University Press, 1993, ISBN 0-19-520983-4
165. ↑ L. Visol, J. Uriach: huoltajille peräaukon ja niiden käytännössä. Julkaisussa: Int J Colorect Dis. 10, 1995, s. 229 - 231. PMID 8568410 .
166. ↑ Friedrich Hildebrandt: Tietoja sokeista peräpukamista. Erlangen, Walthersche Buchhandlung, 1795, s. 142. Koko teksti Google-teoshaulla
167. ↑ JJ Kirsch: Peräpukamataudin lääkehoito - järkeä ja hölynpölyä terapiassa. Julkaisussa: Therapy Week. Osa 27, 1996, s. 1506-1513.
168. B ^{a b} MJ Graney, CM Graney: paksusuolen kirurgia antiikista nykyaikaan. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Nide 23, numero 6, syyskuu 1980, s. 432-441, PMID 6998687 .
169. ^ Lääkäriliitto (toim.): Lääketieteellinen-kirurginen-terapeuttinen sanakirja tai valikoima erinomaisimmista parannuskeinoista. A. Duncker, 1840, s. 127. Google- teoshaun kokoteksti
170. ↑ M. Hager: Verikasvaimet. 2. osa, Wien, 1842, s. 824. Koko teksti Google- teoshaulla
171. Ko R. Koehler: Käsikirja erityishoidosta, mukaan lukien myrkytyksen hoito. Laupp, 1855, s. 743. Google- teoshaun kokoteksti
172. ^ F. Adams (kääntäjä): A. Paulus: Paulus Aeginetan seitsemän kirjaa: käännetty kreikaksi. Sydenham Society, 1846, s. 403-404. Koko teksti Google-teoshaulla
173. B ^{a b c} J.Lange, B.Mölle, J.Girona (toim.): Kirurginen proktologia. Springer, 2005, ISBN 3-540-20030-4 , s. 6. Rajoitettu esikatselu Google- teoshaulla
174. ^ F. Lohi: Paalujen käsittelystä. Julkaisussa: The Lancet . Marraskuu 1828, s.271--273. Koko teksti Google-teoshaulla
175. ^ WE Miles: Havaintoja sisäisistä paaluista. Julkaisussa: Surg Gynee Obstet. Nide 29, 1919, s.497.
176. ↑ Max Höfler: Saksalaisten tautien nimikirja. München 1899, s. 50, 126, 781 ja 885.
177. ↑ Jürgen Martin: Ulmer Wundarznei. Johdanto - Teksti - Sanasto 1400-luvun saksalaisen erikoisproosan muistomerkistä. Königshausen & Neumann, Würzburg 1991 (= Würzburgin lääketieteellinen-historiallinen tutkimus. Vuosikerta 52), ISBN 3-88479-801-4 (myös lääketieteellinen väitöskirja Würzburg 1990), s. 185.
178. ↑ AH Whyte: Proktologia menneisyydessä ja nykyisyydessä: presidentin puhe. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine. Nide 40, numero 4, helmikuu 1947, s. 179-184 , PMID 19993499 . PMC 2182618 (ilmainen kokoteksti).
179. ↑ SB Kleiner: Peräpukamien injektiohoidon kehitys. Julkaisussa: The Yale journal of biologia and medicine. Osa 3, numero 1, lokakuu 1930, sivut 49-57, PMID 21433473 . PMC 2606344 (ilmainen kokoteksti).
180. ^ HG Anderson: Peräpukamien hoito subkutaanisilla kemikaalien injektioilla. Julkaisussa: British medical journal. Osa 2, numero 3316, heinäkuu 1924, s. 100-102, PMID 20771669 . PMC 2304726 (ilmainen kokoteksti).
181. ^ Maximilian Graf Yorck von Wartenburg : Napoleon kenraalina. Painos 4, Mittler, 1904, s.365.
182. ^ DR Welling, BG Wolff, RR Dozois: Tappion kasat . Napoleon Waterloon. Julkaisussa: Paksusuolen ja peräsuolen taudit . Osa 31, numero 4, huhtikuu 1988, s. 303-305, PMID 3282839 .
183. ↑ K. Bleibtreu : Frederick Suuren ja Napoleonin johdolla käydyn Euroopan sodan historia ja henki. Friedrich, Leipzig, 1893, s.73.
184. ^ W. Hegemann : polvistuu sankarin edessä. Heller, 1927, s. 140.
185. ↑ Kultaiset suonet . Julkaisussa: Der Spiegel . Ei.  35 , 1973, s. 105-106 ( verkossa ). 
186. ↑ D. Brumme: Hemorrhoid voide - sisäpiirin kärki vastaan ryppyjä? Ei! Haettu 5. maaliskuuta 2012
187. ^ Fiacrius, s . Julkaisussa: Johann E. Stadler , Franz Joseph Heim, Johann N. Ginal (Toim.): Pyhien täydellinen sanasto ... , 2. osa (E - H), B. Schmid'sche Verlagbuchhandlung (A. Manz), Augsburg 1861 , s.  201-202 ..
188. ↑ Kiista "Tulirenkaasta" - Kun pakarat palavat, palavat, palavat . Spiegel Online , 19. helmikuuta 2004
189. ^ Cash-perhe vetää linjaa tulirenkaan ympärille. ( Memento 28. elokuuta 2012 Internet-arkistossa ) julkaisussa: foxnews.com , 19. helmikuuta 2004

Alaviitteet

1. ↑ Ainoastaan ​​tietyissä käännöksissä, kuten King James Bible, heillä oli emerodeja salaisissa osissaan. Katso: I. Huber: Rituaalit Lähi-idän ja Kreikan epidemioiden ja vahinkojen torjumiseksi. Franz Steiner Verlag, 2005, ISBN 3-515-08045-7 , s.84-86 . rajoitettu esikatselu Google-teoshaulla. Muut käännökset puhuvat kuoppista, bubonirutosta tai kasvaimista.